COVID-19 ennetamise ja ravi käsiraamat

Eessõna

See on enneolematu globaalne sõda ja inimkond seisab silmitsi sama vaenlase, uudse koronaviirusega. Ja esimene lahinguväli on haigla, kus meie sõdurid on meditsiinitöötajad. Selle sõja võidu tagamiseks peame kõigepealt veenduma, et meie meditsiinitöötajatele tagatakse piisavad ressursid, sealhulgas kogemused ja tehnoloogiad. Samuti peame veenduma, et haigla on lahinguväli, kus viirus likvideeritakse, mitte koht, kus viirus meid lüüa saab. Seetõttu kutsusid Jack Ma Sihtasutus ja Alibaba Fond kokku meditsiiniekspertide rühma, kes naasid just pandeemiaga võitlemise rindejoonelt. Zhejiangi ülikooli meditsiinikooli (FAHZU) esimese liitunud haigla toel avaldasid nad kiiresti juhendi kliinilise kogemuse kohta selle uue koroonaviiruse raviks. Ravijuhend pakub nõuandeid ja viiteid pandeemia vastu kogu maailmas tegutsevatele meditsiinitöötajatele, kes on peatselt sõjaga liitumas. Minu eriline tänu kuulub FAHZU meditsiinitöötajatele. Võttes COVID-19 patsientide ravimisel tohutult riske, salvestasid nad oma igapäevaseid kogemusi, mida kajastab käesolev käsiraamat. Viimase päeva jooksul on FAHZU-sse lubatud 104 kinnitatud patsienti, sealhulgas 78 rasket ja kriitiliselt haiget. Tänu meditsiinitöötajate teedrajavatele jõupingutustele ja uute tehnoloogiate rakendamisele oleme tänaseks olnud tunnistajaks imele. Ükski personal ei olnud nakatunud ning diagnoosi ega patsientide surma ei jäänud. Tänapäeval on pandeemia levimisega need kogemused kõige väärtuslikumad teabeallikad ja kõige olulisem relv meditsiinivaldkonna töötajatele. See on täiesti uus haigus ja Hiina pandeemia all kannatas esimesena Hiina. Isoleerimine, diagnoosimine, ravi, kaitsemeetmed ja taastusravi on kõik alanud. Loodame, et see käsiraamat pakub väärtuslikku teavet teiste mõjutatud piirkondade arstidele ja õdedele, nii et nad ei peaks üksi lahinguväljale sisenema. See pandeemia on inimkonna tavaline väljakutse globaliseerumise ajastul. Praegu on ainus võimalus võita ressursside, kogemuste ja õppetundide jagamine, sõltumata sellest, kes te olete. Selle pandeemia tegelik abinõu pole isoleerimine, vaid koostöö. See sõda on just alanud.

Esimene osa Ennetamine ja kontrolli juhtimine 

I. Isolatsioonipiirkonna haldamine 
1. Palavikukliinik 
1.1i paigutus 
(1) Tervishoiuasutused peavad looma suhteliselt iseseisva palaviku kliiniku, mis hõlmab haigla sissepääsu juures eksklusiivset ühesuunalist läbipääsu nähtava sildiga; 
(2) Inimeste liikumisel järgitakse põhimõtet "kolm tsooni ja kaks läbipääsu": saastunud tsoon, potentsiaalselt saastunud tsoon ja puhas tsoon, mis on ette nähtud ja selgelt piiritletud, ning kaks puhvertsooni saastunud vööndi ja potentsiaalselt saastunud tsooni vahel. ; 
(3) Saastunud esemete jaoks peab olema paigaldatud iseseisev läbikäik; looge visuaalne piirkond esemete ühesuunaliseks toimetamiseks kontoriruumist (potentsiaalselt saastunud tsoon) isolatsioonipalatisse (saastunud tsoon); 
(4) Meditsiinitöötajatele tuleb kaitsevahendite sisse- ja äravõtmiseks kehtestada sobivad protseduurid. Tehke erinevate tsoonide vooskeemid, varustage täispikkade peeglitega ja jälgige kõndimise marsruute rangelt; (5) Nakkuste ennetamise ja tõrje tehnikud tuleb määrata meditsiinitöötajate juhendamiseks kaitsevahendite panemise ja eemaldamise üle, et vältida saastumist;
(6) Saastunud tsoonis ei desinfitseerita kõiki esemeid. 

1.2 Tsooni paigutus
 (1) Moodustada sõltumatu uuringuruum, labor, vaatlusruum ja elustamisruum; 
(2) Patsientide eelkontrolli tegemiseks moodustada eeluuring ja triaažipiirkond; 
3) Eraldi diagnoosimis- ja ravivööndid: epidemioloogilise anamneesiga palaviku ja / või hingamisteede sümptomitega patsiendid suunatakse COVID-19 kahtlusega patsientide tsooni; tavalise palavikuga patsiendid, kellel pole selget epidemioloogilist ajalugu, suunatakse tavalise palavikuga patsientide tsooni. 

1.3 Patsiendihaldus 
(1) Palavikuga patsiendid peavad kandma meditsiinilisi kirurgilisi maske; 
(2) Ülerahvastatuse vältimiseks lubatakse ootealale ainult patsiente; 
(3) Ristnakkuste vältimiseks tuleb patsiendi visiidi kestus viia miinimumini; 
(4) Koolitage patsiente ja nende perekondi sümptomite varase tuvastamise ja oluliste ennetavate meetmete osas.

1.4 Sõelumine, lubamine ja välistamine 
1) Kõik tervishoiutöötajad peavad täielikult mõistma COVID-19 ja sõeluuringuga patsientide epidemioloogilisi ja kliinilisi tunnuseid vastavalt allpool toodud sõeluuringukriteeriumidele (vt tabel 1); 
2) Nukleiinhappe testimine (NAT) viiakse läbi nende patsientidega, kes vastavad kahtlustatavate patsientide sõeluuringu kriteeriumidele; 
(3) Patsientidel, kes ei vasta ülalnimetatud sõeluuringukriteeriumidele, kui neil pole kinnitatud epidemioloogilisi andmeid, kuid mida ei saa välistada COVID-19 kasutamisel nende sümptomite põhjal, eriti kuvamise abil, soovitatakse edasist hindamist ja terviklik diagnoos; 
(4) Iga patsient, kelle testi tulemus on negatiivne, kontrollitakse uuesti 24 tundi hiljem. Kui patsiendil on kaks negatiivset NAT-i tulemust ja negatiivseid kliinilisi ilminguid, siis võib välistada, et tal on COVID-19 ja haiglast välja lastud. Kui neid patsiente ei saa kliiniliste ilmingute põhjal välistada COVID-19 nakkuste esinemisel, tehakse neile iga 24 tunni järel täiendavad NAT-testid, kuni nad on välistatud või kinnitatud; 
(5) Positiivse NAT-tulemusega kinnitatud juhtumeid võetakse vastu ja käsitletakse ühiselt vastavalt nende seisundi raskusastmele (üldine eraldusosakond või isoleeritud ICU).

2. Isolatsiooniosakonna ala

2.1 Rakendusala

Isolatsiooniosakonna ala hõlmab vaatlusosakonna ala, isolatsiooniosakondi ja eraldatud ICU ala. Hoone paigutus ja töövoog peavad vastama haigla isoleerimise tehniliste eeskirjade asjakohastele nõuetele. Alarõhu ruumidega meditsiiniteenuste pakkujad rakendavad standardiseeritud juhtimist vastavalt asjakohastele nõuetele. Piirake rangelt juurdepääsu isolatsiooniosakondadele.

 

2.2 Paigutus

Palun pöörduge palavikukliinikusse.

 

2.3 Palatinõuded

(1) Kahtlusalused ja kinnitatud patsiendid tuleb eri palatipiirkondades eraldada;

(2) Kahtlusalused patsiendid tuleb isoleerida eraldatud üheinimesetubades. Igas toas peavad olema sellised vahendid nagu privaatne vannituba ja patsiendi tegevus peaks piirduma isolatsiooniosakonnaga;

(3) Kinnitatud patsiente saab paigutada samasse tuppa voodivahega vähemalt 1.2 meetrit (umbes 4 jalga). Ruum peab olema varustatud näiteks vannitoaga ja patsiendi tegevus peab piirduma isolatsiooniosakonnaga.

 

2.4 Patsiendi juhtimine

(1) Perekülastustest ja põetamisest keeldutakse. Patsientidel peaks olema lubatud kasutada oma elektroonilisi sidevahendeid, et hõlbustada suhtlemist lähedastega;

(2) Harjutage patsiente, et nad saaksid ennetada C0VID-19 edasist levikut, ja jagage juhiseid kirurgiliste maskide kandmise, korraliku kätepesu, köha etiketi, meditsiinilise vaatluse ja koduse karantiini kohta.

 

I. Töötajate juhtimine  

1. Töövoo juhtimine

(1) Enne palavikukliinikus ja isolatsioonipalatis töötamist peavad töötajad läbima range väljaõppe ja eksamid, et tagada isikukaitsevahendite paigaldamise ja eemaldamise oskus. Enne nendes osakondades töötamist lubatakse neil sellised eksamid sooritada.

(2) Töötajad tuleks jagada erinevatesse meeskondadesse. Iga meeskond peaks olema piiratud maksimaalselt 4 tunnise töötamisega isolatsiooniosakonnas. Meeskonnad töötavad isolatsiooniosakondades (saastunud tsoonides) erinevatel aegadel. (3) Korraldage iga meeskonna kui rühma ravi, uuringud ja desinfitseerimine, et vähendada isoleerimisosakondadesse sisse ja välja liikuvate töötajate arvu.

(4) Enne teenistusest lahkumist peavad töötajad end pesema ja läbi viima vajalikud isikliku hügieeni režiimid, et vältida hingamisteede ja limaskesta võimalikku nakatumist.

 

2. Tervise juhtimine

(1) Isolatsioonipiirkondade eesliini töötajad, sealhulgas tervishoiutöötajad, meditsiinitehnikud ning kinnisvara- ja logistikapersonal, peavad elama eraldatud ruumides ega tohi ilma loata välja minna.

(2) Meditsiinitöötajate immuunsuse parandamiseks peab olema toitev toitumine.

(3) jälgib ja registreerib kogu tööl oleva töötaja tervislikku seisundit ning viib rindejuhi töötajate tervisekontrolli, sealhulgas jälgib kehatemperatuuri ja hingamisteede sümptomeid; aidata asjakohaste ekspertidega lahendada mis tahes psühholoogilisi ja füsioloogilisi probleeme.

(4) Kui staabidel on asjakohaseid sümptomeid, näiteks palavik, tuleb nad viivitamatult isoleerida ja läbi vaadata NAT-iga.

(5) Kui eesliinitöötajad, sealhulgas tervishoiutöötajad, meditsiinitehnikud ning kinnisvara- ja logistikapersonal, lõpetavad oma töö isolatsioonipiirkonnas ja naasevad tavapärasesse ellu, tuleb kõigepealt testida neid SARS-CoV-2 suhtes. Negatiivse tulemuse korral eraldatakse nad kindlalt kindlaksmääratud piirkonnas 14 päeva enne meditsiinilise vaatluse alt vabastamist.

 

Ill. COVID-19 seotud isikukaitsehaldus

Märkused:
1. Tervishoiuasutuste kogu personal peab kandma meditsiinilisi kirurgilisi maske; 
2. Kõik töötajad, kes töötavad erakorralise meditsiini osakonnas, nakkushaiguste ambulatoorses osakonnas, hingamisteede ambulatoorses osakonnas, stomatoloogia osakonnas või endoskoopiliste uuringute ruumis (näiteks seedetrakti endoskoopia, bronhofibroskoopia, larüngoskoopia jms), peavad oma kirurgilised maskid täiendama meditsiiniliseks kaitseks. maskid (N95) I taseme kaitse alusel; 
3. Töötajad peavad kahtlustatavatelt / kinnitatud patsientidelt hingamisproove kogudes kandma II astme kaitsel põhinevat kaitsvat näokaitset.

IV. Haiglaravi protokollid COVID-19 epideemia ajal
1. Juhend isikukaitsevahendite (PPE) paigaldamiseks ja eemaldamiseks. COVID-19 patsientide haldamiseks

Protokoll isikukaitsevahendite kandmiseks:
·Pange selga spetsiaalsed tööriided ja tööjalatsid 

• Peske käed ~ Pange ühekordselt kasutatav kirurgiline kalk) ~ Pange meditsiiniline kaitsemask (N95) 

• Pange sisemised ühekordselt kasutatavad nitriti / lateksi kindad kätte 

• Pange selga kaitseprillid ja kaitseriietus (märkus: kui kannate jalakatteta kaitseriietust, pange palun ka eraldi veekindlad saapakatted), pange ühekordselt kasutatav eralduskleit (kui see on vajalik konkreetses töötsoonis) ja näokaitse / mootoriga õhk- puhastav respiraator (kui see on vajalik konkreetses töötsoonis) 

• libistage väliseid ühekordselt kasutatavaid latekskindaid.

Protokoll isikukaitsevahendite eemaldamiseks: 
·Peske käsi ja eemaldage nähtavad kehavedelikud / vere saasteained mõlema käe välispindadel 

• Peske käed, vahetage välimised kindad uute vastu 

• Eemaldage mootoriga õhku puhastav respiraator m isepõhine filtri tüüpi kogu näomask / mask (kui kasutatakse) 

• Pese käsi 

• Eemaldage ühekordsed hommikumantlid ja välimised kindad (kui neid kasutatakse) 

• Peske käsi ja pange väliskindad kätte 

• Sisestage eemaldamisala 

Nr. ① • Peske käsi ja eemaldage kaitseriietus koos väliskinnastega (kinnaste ja kaitseriietuse jaoks pöörake need allapoole pöörates samal ajal väljapoole) (märkus: kui kasutate, eemaldage veekindlad saapakatted riietusega) • Peske käsi • Sisestage eemaldamine Piirkond 

Nr. ② • Peske käsi ja eemaldage kaitseprillid • Peske käsi ja eemaldage mask • Peske käsi ja eemaldage kork • Peske käsi ja eemaldage ühekordsed latekskindad • Peske käsi ja lahkuge eemaldamisalast 

Nr. • Peske käsi, käige duši all, pange puhtad riided selga ja sisenege puhtale alale.

2. Desinfitseerimisprotseduurid COVID-19 isoleerimisosakonna piirkonnas 
2.1 Põranda ja seinte desinfitseerimine 
(1) Nähtavad saasteained tuleb enne desinfitseerimist täielikult eemaldada ja käidelda vastavalt vere ja kehavedelike lekkimise protseduuridele; 
(2) Desinfitseerige põrand ja seinad 1000 mg / L kloori sisaldava desinfektsioonivahendiga põranda moppimise, pihustamise või pühkimise teel; 
(3) Veenduge, et desinfitseeritakse vähemalt 30 minutit; 
(4) Desinfitseerige kolm korda päevas ja korrake protseduuri igal ajal, kui esineb saastumist. 

2.2 Objektide pindade desinfitseerimine 
(1) Nähtavad saasteained tuleks enne desinfitseerimist täielikult eemaldada ja käidelda vastavalt vere ja kehavedelike lekkimise protseduuridele. 
(2) Pühkige esemete pinnad kloori sisaldava desinfektsioonivahendiga 1000 mg / L või efektiivse klooriga; oodake 30 minutit ja loputage seejärel puhta veega. Tehke desinfitseerimisprotseduur kolm korda päevas (korrake saastumise kahtluse korral igal ajal); 
(3) Pühkige kõigepealt puhtamad piirkonnad, seejärel saastunumad piirkonnad: esmalt pühkige eseme pinnad, mida sageli ei puudutata, ja seejärel pühkige sageli puudutatavaid esemeid. (Kui eseme pind on puhtaks pühitud, asendage kasutatud salvrätik uuega). 

2.3 Õhu desinfitseerimine 
(1) Plasma õhsterilisaatoreid saab kasutada ja pidevalt kasutada õhu desinfitseerimiseks inimtegevusega keskkonnas; 
(2) Plasmaõhsterilisaatorite puudumisel kasutage ultraviolettlampe iga kord 1 tund. Tehke seda toimingut kolm korda päevas. 

2.4 Väljaheidete ja kanalisatsiooni kõrvaldamine 
(1) Enne munitsipaalkanalisatsiooni juhtimist tuleb fekaalid ja kanalisatsioon desinfitseerida kloori sisaldava desinfektsioonivahendiga töötlemisel (esmaseks puhastamiseks peab aktiivkloor olema üle 40 mg / L). Veenduge, et desinfitseerimisaeg oleks vähemalt 1.5 tundi; 
(2) Kloori jääkide kontsentratsioon desinfitseeritud kanalisatsioonis peaks jõudma 1 O mg / l.

3. COVID-19 patsiendi vere / vedelike lekitamise protseduurid 
3.1 Vere / kehavedelike väikese koguse (<10 ml) mahavoolamise korral: 
(1) Variant 1: lekked tuleks katta kloori sisaldavate desinfitseerivate salvrätikutega (sisaldavad efektiivset kloori 5000 mg / l) ja hoolikalt eemaldada, seejärel tuleb eseme pinnad kaks korda pühkida kloori sisaldavate desinfitseerivate salvrätikutega (sisaldavad 500 mg). / L efektiivne kloor); 
(2) Variant 2: eemaldage lekked ettevaatlikult ühekordselt kasutatavate absorbeerivate materjalidega, nagu marli, salvrätikud jms, mis on immutatud kloori sisaldavas desinfitseerimislahuses 5000 mg / l.

3.2 Suure mahu (> 1 O ml) vere ja kehavedelike lekkimisel: 
(1) Esiteks asetage märke lekke esinemise kohta; 
(2) Tehke kõrvaldamisprotseduurid vastavalt allpool kirjeldatud võimalustele 1 või 2: 
① Võimalus 1: Imada mahavalgunud vedelikud 30 minutiks puhta imava rätikuga (mis sisaldab peroksüäädikhapet, mis võib imada kuni 1 L vedelikku rätiku kohta) ja seejärel puhastada saastunud ala pärast saasteainete eemaldamist. 

②Võimalus 2: katke leke täielikult vett imavate koostisosadega desinfitseeriva pulbri või pleegituspulbriga või katke see täielikult ühekordselt kasutatavate vett imavate materjalidega ja valage seejärel vett imava materjali peale piisavas koguses 10,000 30 mg / l kloori sisaldavat desinfektsioonivahendit ( või katta kuiva rätikuga, mida kõrgel tasemel desinfitseeritakse). Enne lekke ettevaatlikku eemaldamist laske sellel olla vähemalt XNUMX minutit. 
(3) Patsientide fekaalid, sekretsioonid, oksendamine jms kogutakse spetsiaalsetesse anumatesse ja desinfitseeritakse 2 tunni jooksul kloori sisaldava 20,000 1 mg / l desinfitseerimisvahendiga lekkimise ja desinfitseerimise vahekorras 2: XNUMX. 
(4) Pärast lekitatud ainete desinfitseerimist saastatud keskkonna või esemete pinnad. 
(5) Saasteaineid mahutavaid anumaid saab 5,000 minuti jooksul leotada ja desinfitseerida 30 mg / l aktiivset kloori sisaldava desinfektsioonivahendiga ning seejärel puhastada. 
(6) Kogutud saasteained tuleks kõrvaldada meditsiinijäätmetena. 
(7) Kasutatud esemed tuleks panna kahekihilistesse meditsiinijäätmete kottidesse ja hävitada meditsiinijäätmetena.

4. COVID-19-ga seotud korduvkasutatavate meditsiiniseadmete desinfitseerimine
4.1 Mootoriga õhku puhastava respiraatori desinfitseerimine

Märge: Ülalkirjeldatud kaitsekatte desinfitseerimisprotseduurid on mõeldud ainult korduvkasutatavate kaitsekatete jaoks (välja arvatud ühekordselt kasutatavad kaitsekatted).

4.2 Seedeelundite endoskoopia ja bronhofibroskoopia puhastamine ja desinfitseerimine 
(1) Leota endoskoobi ja korduvkasutatavaid ventiile 0.23% peroksüäädikhappes (enne kasutamist kinnitage desinfektsioonivahendi kontsentratsioon, et veenduda selle efektiivsuses); 
(2) Ühendage endoskoobi iga kanali perfusiooniliin, süstige 0.23 ml süstlaga torusse 50% peroksüäädikhappe vedelikku, kuni see on täielikult täidetud, ja oodake 5 minutit; 
(3) Eemaldage perfusiooniliin ja peske endoskoobi iga õõnsust ja ventiili ühekordselt kasutatava spetsiaalse puhastusharjaga; 
(4) Pange ventiilid ensüümi sisaldavasse ultraheliostsillaatorisse selle võnkumiseks. Ühendage iga kanali perfusiooniliin endoskoobiga. Süstige 0.23 ml süstlaga torusse 50% peroksüäädikhapet ja loputage joont pidevalt 5 minutit. Süstige õhku 1 minutiks kuivama; 
(5) Süstige torusse puhas vesi 50 ml süstlaga ja loputage joont pidevalt 3 minutit. Süstige õhku 1 minutiks kuivama; 
(6) teostada endoskoobi lekkekatse; 
(7) Pange automaatne endoskoopiline pesemis- ja desinfitseerimismasin. Määrake ravi jaoks kõrge desinfitseerimise tase; 
(8) Saatke seadmed desinfitseerimiskeskusesse etüleenoksiidiga steriliseerimiseks. 

4.3 Muude korduvkasutatavate meditsiiniseadmete eeltöötlus 
(1) Kui nähtavaid saasteaineid pole, leotage seadet 1 ooo mg / l kloori sisaldavas desinfektsioonivahendis vähemalt 30 minutit; 
(2) Kui nähtavaid saasteaineid on, leotage seadet kloori sisaldavas desinfektsioonivahendis 5000 mg / l vähemalt 30 minutit; 
(3) Pärast kuivatamist pakkige ja sulgege seadmed täielikult ning saatke need desinfitseerimisvarustuskeskusesse.

5. Kahtlustatavate või kinnitatud patsientide nakkuslike kangaste desinfitseerimisprotseduurid 
5.1 Nakkuslikud kangad 
(1) patsientide kasutatavad rõivad, voodilinad, voodikatted ja padjapüürid; 
(2) palatipiirkonna voodikardinad; 
(3) Keskkonna puhastamiseks kasutatavad põrandarätikud. 

5.2 Kogumismeetodid 
(1) Kõigepealt pakkige kangad ühekordselt kasutatavasse vees lahustuvasse kilekotti ja sulgege kott sobivate kaablisidemetega; 
(2) Seejärel pakkige see kott teise kilekotti, pitseerige kott kaelasidemetega hanekaela moel; 
(3) Lõpuks pakkige kilekott kollasesse kangakotti ja pitseerige kott kaablisidemetega; 
(4) Lisage spetsiaalne infektsioonimärgis ja osakonna nimi. Saatke kott pesuruumi. 

5.3 Säilitamine ja pesemine 
(1) Nakkuslikud kangad tuleks eraldada teistest nakkusohtlikest kangastest (mitte-COVID-19) ja pesta spetsiaalses pesumasinas; 
(2) Peske ja desinfitseerige neid kangaid kloori sisaldava desinfektsioonivahendiga temperatuuril 90 ° C vähemalt 30 minutit. 

5.4 Transpordivahendite desinfitseerimine 
(1) Spetsiaalselt nakkuslike kangaste transportimiseks tuleks kasutada spetsiaalseid transpordivahendeid; 
(2) Tööriistad desinfitseeritakse kohe pärast kasutamist nakkuslike kangaste transportimiseks; 
(3) Transpordivahendid tuleks pühkida kloori sisaldava desinfektsioonivahendiga (aktiivse klooriga 1000 mg / l). Jätke desinfektsioonivahend 30 minutiks, enne kui tööriistad puhta veega pühitakse.

6. COVID-19-ga seotud meditsiiniliste jäätmete kõrvaldamise protseduurid 
（1） Kõik kahtlustatavate või kinnitatud patsientide jäätmed tuleb hävitada meditsiinijäätmetena; 
(2) Pange meditsiinijäätmed kahekihilisse meditsiinijäätmete kotti, pitseerige kott kaelasidemetega hanekaelaga ja piserdage kotti 1000 mg / L kloori sisaldava desinfektsioonivahendiga; 
(3) Pange teravad esemed spetsiaalsesse plastkarpi, sulgege karp ja pritsige kasti 1 ooo mg / L kloori sisaldava desinfektsioonivahendiga; 
(4) Pange kotti kantud jäätmed meditsiinijäätmete ülekandekasti, kinnitage spetsiaalne nakatumismärgis, sulgege kast täielikult ja viige see üle; 
(5) Jäätmed viiakse meditsiinijäätmete ajutisse hoiupaika kindlaksmääratud marsruudil kindlas ajahetkel ja ladustatakse jäätmeid kindlas kohas eraldi; 
(6) Meditsiinijäätmed kogub kokku ja kõrvaldab selleks volitatud meditsiinijäätmete kõrvaldamise pakkuja.

7. COVID-19 tööalase kokkupuute vastaste abinõude võtmise protseduurid

(1) Kokkupuude nahaga: nahk on otseselt saastunud patsiendi suure hulga nähtavate kehavedelike, vere, eritiste või väljaheitega. 
(2) Kokkupuude limaskestadega: limaskestad, näiteks silmad ja hingamisteed, on otseselt patsiendi nähtavate kehavedelike, vere, sekretsiooni või fekaalide saastunud. 
(3) Terava eseme vigastus: keha läbitorkamine teravate esemete abil, mis olid patsiendi kehavedelike, vere, sekretsiooni või väljaheidetega otseselt kokku puutunud. 
(4) Hingamisteede otsene kokkupuude: maski kukkumine, suu või nina paljastamine kinnitatud patsiendile (1 lesta eemal), kellel pole maski.

8. Kirurgilised operatsioonid kahtlustatavatele või kinnitatud patsientidele 
8.1 Nõuded operatsiooniruumidele ja personali isikukaitsevahenditele 
(1) Asetage patsient alarõhu operatsioonisaali. Kontrollige operatsiooniruumi temperatuuri, niiskust ja õhurõhku; 
(2) Valmistage ette kõik operatsiooniks vajalikud esemed ja kasutage võimaluse korral ühekordseid kirurgilisi esemeid; 
(3) Kõik kirurgilised töötajad (sh kirurgid, anestesioloogid, kätepesuõed ja operatsiooniruumis viibivad õed) peaksid enne operatsioonisaali sisenemist puhverruumis oma isikukaitsevahendid selga panema: pange topeltkatted, meditsiiniline kaitsemask (N95) , meditsiinilised kaitseprillid, meditsiiniline kaitseriietus, saapakatted, latekskindad ja õhupuhastiga hingamisaparaat; 
(4) Kirurgid ja kätepesuõed peaksid lisaks ülalmainitud isikukaitsevahenditele kandma ühekordseid steriilseid operatsiooniriideid ja steriilseid kindaid; 
(5) Patsiendid peaksid kandma ühekordselt kasutatavaid mütse ja ühekordseid kirurgilisi maske vastavalt oma olukorrale; 
(6) Puhverruumis viibivad tasuõed vastutavad esemete toimetamise eest puhveralalt alarõhu operatsioonisaali; 
(7) Operatsiooni ajal peavad puhverruum ja operatsiooniruum olema tihedalt suletud ning operatsioon peab toimuma ainult siis, kui operatsiooniruumis on alarõhk; 
(8) Asjakohane personal välistatakse operatsioonisaali sisenemine.

8.2 Lõpliku desinfitseerimise protseduurid 
(1) Meditsiinijäätmed tuleb kõrvaldada COVID-19-ga seotud meditsiinijäätmetena; 
(2) Korduvkasutatavad meditsiiniseadmed tuleb desinfitseerida vastavalt SARS-CoV-2 seotud korduvkasutatavate meditsiiniseadmete desinfitseerimisprotseduuridele; 
(3) Meditsiinilised kangad tuleb desinfitseerida ja kõrvaldada vastavalt SARS-CoV-2-ga seotud nakkuslike kangaste desinfitseerimisprotseduuridele; 
(4) esemete pinnad (instrumendid ja seadmed, sealhulgas seadmelaud, operatsioonilaud, operatsioonivoodi jne); 
① Nähtavad vere / kehavedelike saasteained tuleb enne desinfitseerimist täielikult eemaldada (käidelda vastavalt vere ja kehavedelike lekkimise protseduuridele). ② Kõik pinnad pühitakse desinfektsioonivahendiga, mis sisaldab 1000 mg / l aktiivset kloori, ja lastakse koos desinfektsioonivahendiga 30 minutit istuda. 
(5) Põrandad ja seinad: 
① Nähtavad vere / kehavedelike saasteained tuleb enne desinfitseerimist täielikult eemaldada (käidelda vastavalt vere ja kehavedelike lekkimise protseduuridele). 
② Kõiki pindu pühitakse desinfitseerimisvahendiga, mis sisaldab 1000 mg / l aktiivkloori, ja lastakse desinfitseerimisvahendil 30 minutit seista. 
(6) Siseõhk: lülitage ventilaatori filtriseade (FFU) välja. Desinfitseerige õhku ultraviolettlambi abil kiiritades vähemalt 1 tund. Lülitage FFU sisse, et õhk automaatselt vähemalt 2 tundi puhastada. 

9. Surnud kahtlustatavate või kinnitatud patsientide surnukehade käitlemise protseduurid 
(1) Töötajate isikukaitsevahendid: töötajad peavad veenduma, et nad on täielikult kaitstud, kandes tööriideid, ühekordselt kasutatavaid kirurgilisi mütse, ühekordseid kindaid ja pikki varrukatega kummikindaid, meditsiinilisi ühekordselt kasutatavaid kaitseriietusi, meditsiinilisi kaitsemaske (N95) või õhupuhastusega respiraatoreid. (PAPR), kaitsvad näokaitsed, tööjalatsid või kummikud, veekindlad saapakatted, veekindlad põlled või veekindlad eralduskleidid jne. 
(2) Laipade hooldus: täitke kõik patsiendi avad või haavad, näiteks suu, nina, kõrvad, päraku ja trahheotoomia avad, kasutades puuvillapalle või marli, mis on kastetud kloori sisaldavasse desinfektsioonivahendisse 3000–5000 mg / l või 0.5% peroksüäädikhape. 
(3) Pakendamine: mähitage surnukeha desinfitseerimisvahendiga leotatud kahekihilise lapiga ja pakkige desinfektsioonivahendit sisaldava klooriga leotatud kahekihilisse, suletud, lekkekindlasse surnukeha ümbrisesse. 
(4) Haigla isolatsiooniosakonna töötajad viivad surnukeha saastatud ala kaudu spetsiaalsesse lifti, palatist välja ja transpordivad seejärel spetsiaalsel sõidukil võimalikult kiiresti tuhastamiseks kindlaksmääratud kohta.
(5) Lõplik desinfitseerimine: Viige läbi palati ja lifti viimane desinfitseerimine.

V. Digitaalne tugi epideemia ennetamiseks ja tõrjeks
1. Vähendage ristinfektsiooni riski, kui patsiendid pöörduvad arsti poole 
(1) Suunata avalikkust juurdepääsuks kiirabivälistele teenustele, näiteks krooniliste haiguste ravile, et vähendada külastajate arvu tervishoiuasutustes. See vähendab ristinfektsiooni riski. 
(2) Patsiendid, kes peavad külastama tervishoiuasutusi, peaksid aja kokku leppima muul viisil, sealhulgas Interneti-portaali kaudu, mis pakub vajalikke juhiseid transpordi, parkimise, saabumisaegade, kaitsemeetmete, triaažiteabe, siseruumides navigeerimise jms kohta. diagnoosi ja ravi tõhususe parandamiseks ning patsiendi visiidi kestuse piiramiseks. 
(3) Julgustage patsiente kasutama digitaalsete iseteenindusseadmete kõiki võimalusi, et vältida kontakti teistega, et vähendada ristinfektsioonide riski. 

2. Meditsiinitöötajate madalam tööintensiivsus ja nakkusoht 
(1) Koguge kaugkonsultatsiooni ja multidistsiplinaarse meeskonna (MDT) kaudu ekspertide jagatud teadmisi ja kogemusi, et pakkuda raskete ja keeruliste juhtumite jaoks optimaalset ravi. 
(2) Meditsiinitöötajate tarbetu kokkupuute ohu ja töömahukuse vähendamiseks tehke mobiilseid ja kaugemaid ringe, säästes samal ajal kaitsevarustust. 
(3) Juurdepääs patsientide uusimatele terviseseisunditele elektrooniliselt tervisekeskkonna QR-koodide kaudu (märkus: kõigil on linna terviseriskide saamiseks vaja hankida roheline kood tervise QR-süsteemi kaudu) ja veebipõhiste epidemioloogiliste küsimustike abil, et anda patsientidele triaažijuhiseid. , eriti palaviku või kahtlustatavate juhtumitega, ennetades tõhusalt nakkusohtu. 
(4) Palavikukliinikute patsientide elektroonilised tervisekaardid ja C0VID-19 CT-pildistamise Al-süsteem võivad aidata vähendada töö intensiivsust, tuvastada kiiresti kahtlustatavad juhtumid ja vältida vastamata diagnoose. 

3. Kiire reageerimine COVID-19 piiramise hädaolukorra vajadustele 
(1) Pilvepõhise haiglasüsteemi jaoks vajalikud põhilised digitaalsed ressursid võimaldavad viivitamatult kasutada epideemiale hädaolukorras reageerimiseks vajalikke infosüsteeme, nagu äsja asutatud palavikukliinikute, palaviku vaatlusruumide ja isolatsiooniosakondade jaoks varustatud digitaalsed süsteemid. 
(2) Kasutage Interneti-infrastruktuuri raamistikul põhinevat haigla infosüsteemi tervishoiutöötajate veebipõhise koolituse ja ühe klõpsuga juurutussüsteemi läbiviimiseks ning inseneride töö hõlbustamiseks ja kaughoolduse ning arstiabi uute funktsioonide värskendamise toetamiseks.

[FAHZU lnternert + haigla - veebipõhise tervishoiu mudel] 
Alates COVID 19 puhkemisest muutus FAHZU Internet + haigla kiiresti veebipõhise tervishoiuteenuse pakkumiseks Zhejiangi veebipõhise meditsiiniplatvormi kaudu ööpäevaringselt tasuta Interneti-konsultatsioonidega, pakkudes Hiinas ja isegi kogu maailmas patsientidele telemeditsiiniteenust. Patsientidele pakutakse kodus FAHZU esmatasandi meditsiiniteenuseid, mis vähendab haiglasse mineku tõttu nakatumise ja ristseinfektsiooni võimalusi. 24. märtsi seisuga on FAHZU Internet + Haigla veebiteenust kasutanud üle 14 10,000 inimese. 

• Zhejiangi veebipõhise meditsiiniplatvormi juhised: 
① Laadige alla rakendus Alipay; 
② Avage Alipay (Hiina versioon) ja leidke "Zhejiangi provintsi veebipõhine meditsiiniplatvorm"; 
③ Valige haigla (esimene liithaigla, Zhejiangi ülikooli meditsiinikool); 
④ Postitage oma küsimus ja oodake, kuni arst vastab; 
⑤ Kui arst vastab, ilmub teade. Seejärel avage Ali pay ja klõpsake Sõbrad; 
⑥ Lisateabe saamiseks ja konsultatsiooni alustamiseks klõpsake Zhejiangi veebipõhist meditsiiniplatvormi. 

[Zhejiangi ülikooli meditsiinikooli esimese liitunud haigla rahvusvahelise meditsiiniekspertide suhtlusplatvormi loomine l COVID-19 epideemia leviku tõttu asutasid esimene liitunud haigla, Zhejiangi ülikooli meditsiinikool (FAHZU) ja Alibaba ühiselt rahvusvahelise FAHZU meditsiiniekspertide suhtlusplatvorm eesmärgiga parandada ravi ja ravi kvaliteeti ning edendada ülemaailmsete teabeallikate jagamist. Platvorm võimaldab meditsiiniekspertidel üle kogu maailma ühendada ja jagada oma hindamatut kogemust võitluses COVID-19 kiirsuhtluse, reaalajas tõlke, kaugvideokonverentside jms kaudu. 

• Zhejiangi ülikooli meditsiinikooli esimese liitunud haigla rahvusvahelise meditsiinieksperdi suhtlusplatvormi juhised 
① DingTalki rakenduse allalaadimiseks külastage veebisaiti www.dingtalk.com/en. 
② Registreeruge oma isikliku teabega (nimi ja telefoninumber) ja logige sisse. 
③ Taotlege liitumist FAHZU rahvusvahelise meditsiiniekspertide suhtlusplatvormiga: 1. meetod: liituge meeskonna koodiga. Valige "Kontaktid"> "Liitu meeskonnaga"> "Liitu meeskonna koodiga", seejärel sisestage sisendi ID: "YQDKl 170". 2. meetod: liituge FAHZU rahvusvahelise meditsiiniekspertide kommunikatsiooniplatvormi QR-koodi skannimisega. 
④ Liitumiseks sisestage oma teave. Sisestage oma nimi, riik ja raviasutus. 
⑤ Liituge FAHZU grupivestlusega pärast reklaami min kinnitamist. 
⑥ Pärast grupivestlusega liitumist saavad meditsiinitöötajad saata kiirsõnumeid Al-tõlke abil, saada video kaugjuhiseid ja juurdepääsu meditsiinilise abi juhistele.

I.Isikupärastatud, koostööl põhinev ja multidistsiplinaarne juhtimine

FAHZU on määratud haigla COVID-19 patsientidele, eriti rasketele ja kriitiliselt haigetele isikutele, kelle seisund muutub kiiresti, sageli on nakatunud mitu elundit ja vajavad multidistsiplinaarse meeskonna (MDT) tuge. Haiguspuhangust alates asutas FAHZU eksperdirühma, kuhu kuulusid nakkushaiguste osakonna, hingamisteede meditsiini osakonna, intensiivravi osakonna, laborimeditsiini, radioloogia, ultraheli, farmaatsia, hiina traditsioonilise meditsiini, psühholoogia, hingamisteraapia, taastusravi, toitumise, põetamise jne arstid. On loodud terviklik multidistsiplinaarne diagnoosimis- ja ravimehhanism, mille raames saavad arstid nii isolatsiooniosakondades kui ka väljaspool neid videokonverentsi kaudu patsiendi tingimusi arutada. See võimaldab neil määrata iga raske ja kriitiliselt haige patsiendi jaoks teaduslikud, integreeritud ja kohandatud ravistrateegiad.

Kindel otsuste tegemine on MDT arutelu võti. Arutelu käigus keskenduvad erinevate osakondade eksperdid nii oma erialade küsimustele kui ka kriitilistele probleemidele diagnooside ja ravi osas. Lõpliku ravilahuse määravad kogenud eksperdid, arutades erinevaid arvamusi ja nõuandeid.

MDT arutelu keskmes on süsteemne analüüs. Eakad patsiendid, kellel on põhiline tervislik seisund, kalduvad kriitiliselt haigestuma. COVID-19 progresseerumist hoolikalt jälgides tuleb patsiendi põhiseisundit, tüsistusi ja igapäevaseid uuringutulemusi põhjalikult analüüsida, et näha, kuidas haigus areneb. Haiguse ägenemise peatamiseks ja ennetavate meetmete võtmiseks, näiteks viirusevastased ravimid, hapnikravi ja toitumisalane abi, on vaja eelnevalt sekkuda.

MDT arutelu eesmärk on saavutada isikupärane ravi. Raviplaani tuleks kohandada iga inimese jaoks, arvestades üksikisikute erinevusi, haiguste kulgu ja patsienditüüpe.

Meie kogemus on see, et MDT koostöö võib oluliselt parandada COVID-19 diagnoosimise ja ravi efektiivsust.

 

II.Etioloogia ja põletiku näitajad

1. SARS-CoV-2 nukleiinhappe tuvastamine

1.1 Proovide kogumine Sobivad proovid, kogumismeetodid ja kogumise ajastus on olulised avastamise tundlikkuse parandamiseks. Proovitüüpide hulka kuuluvad: ülemiste hingamisteede proovid (neelu tampoonid, nina tampoonid, ninaneelu eritised), alumiste hingamisteede proovid (röga, hingamisteede sekretsioonid, bronhoalveolaarne loputusvedelik), veri, väljaheited, uriin ja sidekesta [sekretsioonid]. Röga ja teiste alumiste hingamisteede proovide nukleiinhapete määr on kõrge ja neid tuleks eelistatult koguda. SARS-CoV-2 vohab eelistatavalt II tüüpi alveolaarrakkudes (AT2) ja viiruse eraldumise tipp ilmneb 3-5 päeva pärast haiguse algust. Seega, kui nukleiinhappe test on alguses negatiivne, tuleks proovide kogumist jätkata järgmistel päevadel.

1.2 Nukleiinhappe tuvastamine Nukleiinhappe testimine on SARS-CoV-2 infektsiooni diagnoosimise eelistatud meetod. Testimisprotsess vastavalt komplekti juhistele on järgmine: proovid eeltöödeldakse ja nukleiinhapete eraldamiseks viirus lüüsitakse. Seejärel võimendatakse SARS-CoV-2 kolme spetsiifilist geeni, nimelt avatud lugemisraami la / b (ORFla / b), nukleokapsiidvalgu (N) ja ümbrisvalgu (E) reaalajas kvantitatiivse PCR-tehnoloogia abil. Võimendatud geenid tuvastatakse fluorestsentsi intensiivsuse järgi. Nukleiinhappe positiivsete tulemuste kriteeriumid on järgmised: ORFla / b geen on positiivne ja / või N geen / E geen on positiivne. Nukleiinhapete kombineeritud tuvastamine mitut tüüpi proovidest võib parandada diagnostilist täpsust. Patsientide seas, kellel on kinnitatud positiivne nukleiinhape hingamisteedes, on umbes 30% - 40% nendest patsientidest tuvastanud veres viirusliku nukleiinhappe ja umbes 50% - 60% patsientidest on viiruse nukleiinhappe tuvastanud väljaheites. Kuid uriiniproovides on nukleiinhapete testimise positiivne määr üsna madal. Kombineeritud testimine hingamisteede, väljaheidete, vere ja muud tüüpi proovidega on kasulik kahtlusega juhtumite diagnostilise tundlikkuse parandamiseks, ravi efektiivsuse jälgimiseks ja väljalaskejärgsete isoleerimismeetmete haldamiseks.

 

2. Viiruse eraldamine ja kultuur Viirusekultuur tuleb läbi viia laboris, millel on kvalifitseeritud bioohutuse tase 3 (BSL-3). Protsessi kirjeldatakse lühidalt järgmiselt: Saadakse patsiendi röga, väljaheidete jms värsked proovid, mis inokuleeritakse Vero-E6 rakkudele viirusekultuuri jaoks. Tsütopaatilist toimet (CPE) täheldatakse 96 tunni pärast. Viirusliku nukleiinhappe tuvastamine söötmes näitab edukat kultuuri. Viiruse tiitri mõõtmine: Pärast viiruse varude kontsentratsiooni lahjendamist koefitsiendiga 10 järjestikku määratakse TCIDS0 mikrotsütopaatilise meetodiga. Vastasel juhul määratakse viiruse elujõulisus naastu moodustava üksuse (PFU) abil.

 

3. Seerumi antikeha tuvastamine

Spetsiifilised antikehad tekivad pärast SARS-CoV-2 nakatumist. Seerumi antikehade määramise meetodid hõlmavad kolloidse kulla immunokromatograafiat, ELISA-testi, kemiluminestsentsimmunotesti jne. Kahtlusaluste diagnostiliste kriteeriumidena võib kasutada taastumisfaasis positiivset seerumispetsiifilist lgM või spetsiifilise lgG antikeha tiitrit taastumisfaasis ~ 4 korda kõrgemat kui ägedas faasis. negatiivse nukleiinhappe tuvastamisega patsiendid. Järelkontrolli käigus on lgM tuvastatav 10 päeva pärast sümptomite tekkimist ja lgG on tuvastatav 12 päeva pärast sümptomite tekkimist. Seerumi antikehade taseme tõusuga väheneb viiruskoormus järk-järgult.

 

4. Põletikureaktsiooni näitajate tuvastamine Soovitatav on läbi viia (-reaktiivse valgu, prokaltsitoniini, ferritiini, • -dimeeri, lümfotsüütide kogu- ja alampopulatsioonide, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a, INF testid -y ja muud põletiku ja immuunsuse seisundi näitajad, mis võivad aidata hinnata kliinilist arengut, hoiatada raskeid ja kriitilisi tendentse ning anda aluse ravistrateegiate väljatöötamiseks. Enamikul C0VID-19 patsientidel on prokaltsitoniini normaalne tase ja oluliselt suurenenud (-reaktiivse valgu tase. Kiire ja märkimisväärselt kõrgenenud valgu tase (-reaktiivse valgu tase näitab sekundaarse infektsiooni võimalust. • -dimeeri tase on rasketel juhtudel oluliselt kõrgem, mis on halva prognoosi potentsiaalne riskifaktor. Madala üldarvuga patsiendid) lümfotsüütide arv haiguse alguses on üldiselt halva prognoosiga. Rasketel patsientidel on perifeerse vere lümfotsüütide arv järk-järgult vähenenud. IL-6 ja IL-10 i ekspressioonitase n rasket patsienti on oluliselt suurenenud. IL-6 ja IL-10 tasemete jälgimine on kasulik, et hinnata raskesse seisundisse progresseerumise riski.

 

5. Sekundaarsete bakteriaalsete või seeninfektsioonide tuvastamine Rasked ja kriitiliselt haiged patsiendid on sekundaarsete bakteriaalsete või seeninfektsioonide suhtes tundlikud. Bakteri- või seenekultuuri jaoks tuleb nakatumiskohast koguda kvalifitseeritud proovid. Sekundaarse kopsuinfektsiooni kahtluse korral köhib röga sügavalt kopsudest, hingetoru aspiraadid, bronhoalveolaarne loputusvedelik ja kultuuri jaoks tuleb koguda harja proovid. Kõrge palavikuga patsientidel tuleb õigeaegselt läbi viia verekultuur. Perifeersest veenist või kateetritest võetud verekultuurid tuleks teha sepsise kahtlusega patsientidel, kellel oli püsikateeter. Neile soovitatakse lisaks seenekultuurile vähemalt kaks korda nädalas teha vere G- ja GM-test.

 

6. Laboriohutuse bioohutuse kaitsemeetmed tuleks määrata katseprotsessi erinevate riskitasemete põhjal. Hingamisteede proovide kogumisel, nukleiinhapete tuvastamisel ja viirusekultuuride operatsioonidel tuleb isikukaitsevahendeid võtta vastavalt BSL-3 laboratoorsetele kaitsenõuetele. Biokeemiliste, immunoloogiliste testide ja muude tavapäraste laboratoorsete testide jaoks tuleks läbi viia isikukaitse vastavalt BSL-2 laborikaitsenõuetele. Eksemplare tuleks transportida spetsiaalsetes bioohutusnõuetele vastavas veomahutis ja kastides. Kõik laborijäätmed tuleks rangelt autoklaavida.

 

Ill. COVID-19 patsientide pildistamine 

Rindkere kujutisel on suur väärtus C0VID-19 diagnoosimisel, terapeutilise efektiivsuse jälgimisel ja patsiendi heakskiidu hindamisel. Kõrge eraldusvõimega CT on väga eelistatav. Rinnaga kaasaskantavad röntgenpildid on abiks kriitiliselt haigetele patsientidele, kes on liikumatud. CT C0VID-19-ga patsientide algväärtuse hindamiseks viiakse tavaliselt läbi vastuvõtupäeval või kui ideaalset terapeutilist efektiivsust ei saavutata, saab seda 2 kuni 3 päeva pärast uuesti läbi viia. Kui sümptomid on pärast ravi stabiilsed või paranenud, võib rindkere kompuutertomograafiat üle vaadata 5–7 päeva pärast. Kriitiliselt haigetele patsientidele on soovitatav igapäevane kaasaskantav rindkere röntgen.

 

Varases staadiumis ilmneb C0VID-19 multifokaalsete laiguliste varjude või lihvklaaside hägusustega, mis paiknevad kopsu perifeerias, subpleuraalses piirkonnas ja rindkere CT-skannimisel mõlemas alumises lobes. Kahjustuse pikk telg on enamasti pleuraga paralleelne. Interlobulaarse vaheseina I paksenemist ja intralobulaarset interstitsiaalset paksenemist, mis ilmnevad subpleuraalse võrkkestana, nimelt "hullu sillutise" mustrina, täheldatakse mõnes jahvatatud klaasi hägususes. Vähestel juhtudel võib esineda üksikuid, lokaalseid kahjustusi või nodulaarset / lapilist kahjustust, mis on jaotatud vastavalt bronhidele koos perifeersete jahvatatud klaaside hägususe muutustega. Haiguse progresseerumine toimub enamasti 7-10 päeva jooksul, kahjustuste suurenenud ja suurenenud tihedus võrreldes varasemate piltidega ning konsolideeritud kahjustused koos õhu bronhogrammi märgiga. Kriitilised juhtumid võivad näidata veelgi laienenud konsolideerumist, kusjuures kogu kopsu tihedus näitab suurenenud läbipaistmatust, mida mõnikord nimetatakse ka "valgeks kopsuks". Pärast haigusseisundi leevendamist võivad jahvatatud klaasi hägusused täielikult imenduda ja mõned konsolideerumiskahjustused jätavad fibrootilised triibud või subpleuraalse võrkkesta. Haiguse ägenemise suhtes tuleb jälgida patsiente, kellel on mitu lobulaarset haaret, eriti neid, kellel on laienenud kahjustused. Need, kellel on tüüpilised CT kopsu manifestatsioonid, tuleks isoleerida ja läbida pidevad nukleiinhappe testid, isegi kui SAR-CoV-2 nukleiinhappe test on negatiivne.

C0VID-19 tüüpilised CT tunnused: 
Joonis 1, joonis 2: laigulised jahvatatud klaasi hägusused; 
Joonis 3: sõlmed ja lünklik eksudatsioon; 
Joonis 4, joonis 5: multifokaalsed konsolideerumiskahjustused; 
Joonis 6: hajutatud konsolideerumine, "valge kops".

IV. Bronhoskoopia rakendamine COVID-19 patsientide diagnoosimisel ja ravimisel

Paindlik bronhoskoopia on mitmekülgne, hõlpsasti kasutatav ja hästi talutav mehaaniliselt ventileeritavatel COVID-19 patsientidel. Selle rakendused hõlmavad järgmist:

(1) SARS-CoV-2 või muude patogeenide jaoks alumiste hingamisteede (st röga, endotrahheaalse aspiraadi, bronhoalveolaarse pesemise) kogumine hingamisteedest juhib sobivate antimikroobsete ainete valimist, mis võib tuua kliinilist kasu. Meie kogemused näitavad, et alumiste hingamisteede proovid on SAR-CoV-2 suhtes positiivsemad kui ülemiste hingamisteede proovid.
(2) Saab kasutada verejooksu koha lokaliseerimiseks, hemoptüüsi peatamiseks, röga või verehüüvete eemaldamiseks; kui verejooksu koht tuvastatakse bronhoskoopia abil, võib bronhoskoopi abil teha nii külma soolalahuse, adrenaliini, vasopressiini või fibriini kohalikku süstimist kui ka laserravi.
(3) Aidata kunstlike hingamisteede rajamisel; juhtida hingetoru intubatsiooni või perkutaanset trahheotoomiat.
(4) Selliseid ravimeid nagu a-interferooni ja N-atsetüültsüsteiini infusioon võib manustada bronhoskoobi kaudu. Bronhoskoopilised vaated ulatuslikule bronhide limaskestale [hüperemia, turse, limasarnased sekretsioonid luumenis ja želeesarnane röga, mis blokeerib kriitiliselt haigetel patsientidel hingamisteid. (Joonis 7).

V. COVID-19 diagnoos ja kliiniline klassifikatsioon 
Kui vähegi võimalik, tuleks varakult diagnoosida, ravida ja isoleerida. Kopsupildistamise, hapnikuga varustatuse indeksi ja tsütokiinide taseme dünaamiline jälgimine on abiks nende patsientide varajasel tuvastamisel, kellest võivad areneda rasked ja kriitilised juhtumid. SARS-CoV-2 nukleiinhappe positiivne tulemus on COVID-19 diagnoosimise kuldstandard. Arvestades nukleiinhapete tuvastamisel valenegatiivide võimalust, võib CT-skannimisel iseloomulikke ilminguid kahtlustatavatena käsitleda kinnitatud juhtumina ka siis, kui nukleiinhappe test on negatiivne. Sellistel juhtudel tuleks teha mitme isendi eraldamine ja pidevad katsed.

Diagnostilised kriteeriumid järgivad CDVID-2019 diagnoosimise ja ravi protokolle. Kinnitatud haigusjuht põhineb epidemioloogilisel anamneesil (sh klastriülekanne), kliinilistel ilmingutel (palavik ja hingamisteede sümptomid), kopsupildistamisel ning SARS-CoV-2 nukleiinhappe tuvastamise ja seerumispetsiifiliste antikehade tulemustel.

Kliinilised klassifikatsioonid:
1. Kerged juhtumid 
Kliinilised sümptomid on kerged ja pildistamisel ei leita kopsupõletiku ilminguid. 

2. Mõõdukad juhtumid Patsientidel on selliseid sümptomeid nagu palavik ja hingamisteede sümptomid jms ning pildistamisel võib näha kopsupõletiku ilminguid. e rasked juhtumid Täiskasvanud, kes vastavad järgmistele kriteeriumidele: hingamissagedus ≥30 hingetõmmet minutis; hapnikuga küllastumine; 93% puhkeseisundis; hapniku arteriaalne osaline rõhk (PaO,) / hapniku kontsentratsioon (FiO,) ≥300 mm Hg. Patsiente, kelle kahjustused progresseeruvad kopsu pildistamisel 50 kuni 24 tunni jooksul, tuleb ravida raskete juhtudena. 

4. Kriitilised juhtumid, mis vastavad järgmistele kriteeriumidele: mehaanilist ventilatsiooni vajava hingamispuudulikkuse esinemine; šoki olemasolu; muu organi rike, mis vajab jälgimist ja ravi intensiivravis. Kriitilised juhtumid jagunevad varases, keskmises ja hilisemas staadiumis vastavalt oksüdeerumisindeksile ja hingamissüsteemi vastavusele.
 • Varajane staadium: 100 mmHg <hapnikuindeks ≤ 150 mmHg, hingamissüsteemi vastavus ≥30mL / cmH, O; ilma organi rike, välja arvatud kopsud. Patsiendil on suur võimalus paraneda aktiivse viirusevastase, tsütokiinivastase tormi ja toetava ravi kaudu.
• keskmine etapp: 60 mmHg <oksügeniseerimisindeks ≤lOO mmHg; 30 ml / cmH, O> hingamissüsteemi vastavus ≥ 5 ml / cmH, O; võib olla komplitseeritud teiste kergete või mõõdukate teiste elundite düsfunktsioonidega.
• Hiline staadium: hapnikuga varustatuse indeks s ≤ 60 mmHg; hingamissüsteemi vastavus ＜ 15 ml / cmH, O; mõlema kopsu difuusne konsolideerimine, mis nõuab ECMO kasutamist; või teiste elutähtsate organite rike. Suremusrisk on märkimisväärselt suurenenud.

VI. Viirusevastane ravi patogeenide õigeaegseks kõrvaldamiseks
Varajane viirusevastane ravi võib vähendada raskete ja kriitiliste juhtude esinemissagedust. Ehkki efektiivsete viirusevastaste ravimite kohta puuduvad kliinilised tõendid, võetakse praegu SAR-CoV-2 omadustel põhinevad viirusevastased strateegiad vastu vastavalt COVID-19 diagnoosimise ja ravi protokollidele: ennetamine, kontroll, diagnoosimine ja juhtimine.

1. Viirusevastane ravi 
FAHZU-s rakendati põhirežiimina lopinaviiri / ritonaviiri (2 kapslit, po q12h} koos arbidooliga (200 mg po ql 2h). Meie haigla 49 patsiendi ravikogemuste põhjal oli keskmine aeg negatiivse viirusliku nukleiinhappe saavutamiseks test oli esmakordselt 12 päeva (95% Cl: 8-15 päeva). Negatiivse nukleiinhappe testi tulemus (negatiivne rohkem kui 2 korda järjest intervalliga ≥24h) oli 13.5 päeva (95% Cl: 9.5 - 17.5 päeva).

Kui põhirežiim ei ole efektiivne, võib klorokiinfosfaati kasutada täiskasvanutel vanuses 18-65 aastat (kaal XNUMX kg)
≤so kg: 500 mg kaks korda päevas; kaal ≤50 kg: 500 mg kaks korda kaks päeva, 500 mg qd järgmise viie päeva jooksul).

COVID-19 diagnoosimise ja ravi protokollides on soovitatav interferooni pihustamine. Soovitame seda aerosoolide edasikandumise tõttu läbi viia pigem üldrühmades kui madalama rõhuga palatites.

Darunaviiril / kobitsistaadil on AIDS-i patsientide ravikogemuse põhjal in vitro viiruse supressioonitestides teatav viirusevastane toime ja kõrvaltoimed on suhteliselt kerged. Lopinaviiri / ritonaviiri suhtes talumatute patsientide jaoks on pärast eetikaülevaadet alternatiiviks darunaviir / kobitsistaat (üks tablett üks kord päevas) või favipiraviir (algannus 1 mg, seejärel 1600 mg kolm korda päevas). Kolme või enama viirusevastase ravimi samaaegne kasutamine ei ole soovitatav.

2. Ravikuur 
Klorokiinfosfaadi ravikuur ei tohiks olla pikem kui 7 päeva. Muude raviskeemide ravikuuri pole kindlaks määratud ja see kestab tavaliselt umbes 2 nädalat. Viirusevastased ravimid tuleks peatada, kui rögaproovide nukleiinhappetestide tulemused jäävad üle 3 korra negatiivseks.

VII. Šoki- ja hüpokseemiavastane ravi 
Raske staadiumist kriitiliselt haigesse staadiumisse progresseerumise ajal võib patsientidel tekkida raske hüpokseemia, tsütokiini kaskaad ja rasked infektsioonid, mis võivad kujuneda šokiks, kudede perfusioonihäireteks ja isegi mitme organi rikkeks. Ravi eesmärk on stiimulite eemaldamine ja vedeliku taastumine. Maksa kunstlik tugisüsteem (ALSS}) ja vere puhastamine võivad tõhusalt vähendada põletiku vahendajaid ja tsütokiinide kaskaadi ning ennetada šoki, hüpokseemia ja respiratoorse distressi sündroomi esinemist.

1. Glükokortikoidide kasutamine vajaduse korral 
Raske COVID-19 kopsupõletikuga patsientide puhul tuleks võimalikult varakult kaaluda kortikosteroidide sobivat ja lühiajalist kasutamist tsütokiini kaskaadi pärssimiseks ja haiguse progresseerumise ennetamiseks. Kõrvaltoimete ja komplikatsioonide tõttu tuleks siiski vältida glükokortikoidide suurt annust. 
1.1 Näidustus kortikosteroidide kohta 
① neile, kes on raskes ja kriitiliselt haige staadiumis
② neile, kellel on püsiv kõrge palavik (temperatuur üle 39 ° C};
③ neile, kelle kompuutertomograafia (CT) näitas, et summutatud klaas on nõrk või kopsude pindala on üle 30%;
④ neile, kelle CT näitas kiiret progresseerumist (kopsuarteri CT-piltides osales 50 tunni jooksul üle 48% pindalast); 
⑤ neile, kelle IL-6 on üle 5 ULN.

1.2 Kortikosteroidide pealekandmine 
Soovitatav on esialgne rutiinne metüülprednisoloon annuses 0.75–1.5 mg / kg intravenoosselt üks kord päevas (peaaegu 40 mg üks või kaks korda päevas). Kuid metüülprednisolooni annuses 40 mg ql2h võib kaaluda kehatemperatuuri languse või steroidide tavapäraste annuste korral märkimisväärselt suurenenud tsütokiinidega patsientide jaoks. Isegi metüülprednisolooni annuses 40–80 mg ql2h võib kriitiliste juhtude jaoks kaaluda. Vajaduse korral jälgige ravi ajal iga 2-3 päeva järel kehatemperatuuri, vere hapniku küllastumist, vereringet, c-reaktiivset valku, tsütokiine, biokeemilist profiili ja kopsu CT-d. Metüülprednisolooni annust tuleks vähendada iga 3–5 päeva järel poole võrra, kui patsientide tervislik seisund paraneb, kehatemperatuur normaliseerub või kaasnevad CT kahjustused imenduvad märkimisväärselt. Suukaudset metüülprednisolooni (Medrol) soovitatakse üks kord päevas, kui intravenoosset annust vähendatakse 20 mg-ni päevas. Kortikosteroidide kulg pole määratletud; mõned eksperdid on soovitanud katkestada ravi kortikosteroididega, kui patsiendid on peaaegu paranenud. 

1.3 Eriline tähelepanu ravi ajal
① enne kortikosteroidravi tuleks läbi viia TB skriinimine T-SPOT testiga, HBV ja HCV antikehade testiga; 
② tüsistuste ennetamiseks võiks kaaluda prootonpumba inhibiitoreid; 
③ veresuhkru taset tuleb jälgida. Kõrge veresuhkru taset tuleb vajadusel ravida insuliiniga; 
④ madala seerumi kaaliumisisaldust tuleks korrigeerida; 
⑤ maksafunktsiooni tuleb hoolikalt jälgida; 
⑥ higistavate patsientide puhul võib kaaluda traditsioonilist Hiina ravimtaimi; 
⑦ rahusti-uinutid võib unehäiretega patsientidele ajutiselt manustada.

2.Kaudne maksaravi tsütokiinide kaskaadi pärssimiseks 
Maksa kunstlik tugisüsteem (ALSS) võib läbi viia plasmavahetust, adsorptsiooni, perfusiooni ja põletikuliste vahendajate, näiteks endotoksiinide ja väikese või keskmise molekulmassiga kahjulike ainevahetusainete filtreerimist. See võib pakkuda ka seerumi albumiini, hüübimisfaktorit, tasakaalustada vedeliku kogust, elektrolüütide ja happe-aluse suhet ning avaldada tsütokiinivastaseid torme, šokki, kopsupõletikku jt. See võib aidata parandada ka mitmete elundite funktsioone, sealhulgas maksa ja neeru. Seega võib see suurendada ravi edukust ja vähendada raskete patsientide suremust. 

2.1 ALSS-i tähis 
① seerumi põletikulise indikaatori (näiteks IL-6) tase tõuseb kuni 5 ULN või tõusukiirus on ≥ kellaaeg päevas; 
② seotud kopsuarteri CT või röntgenipiltide piirkond ≥10% progresseerumisest päevas; 
③ põhihaiguste raviks on vajalik maksa kunstlik tugisüsteem. Patsiendid, kes kohtusid G) + al, või patsiendid, kes kohtusid① + ②, või patsiendid, kes kohtusid ③.

2.2 Vastunäidustused Kriitiliselt haigete patsientide ravis ei ole absoluutset vastunäidustust. ALSS-i tuleks siiski vältida järgmistes olukordades: 
① Raske veritsushaigus või levinud intravaskulaarne koagulatsioon; 
② Need, kes on raviprotsessis kasutatavate verekomponentide või ravimite, näiteks plasma, hepariini ja protamiini suhtes ülitundlikud; 
③ Ägedad tserebrovaskulaarsed haigused või raske peavigastus; 
④ Krooniline südamepuudulikkus, südame funktsionaalne klassifikatsioon ;; Ill aste;
⑤ Kontrollimatu hüpotensioon ja šokk; 
⑥ Raske arütmia. 

Palun vahetage koos plasma adsorptsiooni või kahekordse plasma molekulaarse adsorptsiooni, perfusiooni ja filtrimisega, vastavalt patsiendi olukorrale. ALSS-i teostamisel tuleb vahetada 2000 ml plasmat. Üksikasjalikud tööprotseduurid leiate ekspertide konsensusest maksa kunstliku vere puhastamise süsteemi kohaldamise kohta raske ja kriitilise uue koronaviiruse kopsupõletiku ravis. ALSS vähendab märkimisväärselt aega, mille jooksul kriitiliselt haiged patsiendid viibivad meie haiglas ICU-s. Tavaliselt on seerumi tsütokiinide nagu IL-2 / IL-4 / IL-6 / TNF-a tase märkimisväärselt langenud ja hapniku küllastumine on pärast ALSS-i märkimisväärselt paranenud.

3. Hapnikuravi hüpokseemia korral 
COVID-19 võib põhjustada hüpokseemiat hingamisfunktsioonide kahjustuse tõttu. Hapnikusisaldusega täiendav ravi võib hüpokseemiat korrigeerida, leevendades sekundaarset elundikahjustust, mis on põhjustatud hingamisraskustest ja hüpokseemiast. 

3.1 Hapnikuravi 
(1) Hapniku küllastumise pidev jälgimine hapnikuravi ajal Mõnel patsiendil ei pruugi infektsiooni alguses hapnikufunktsioonid olla häiritud, kuid see võib aja jooksul hapnikuhappes kiiresti halveneda. Seetõttu on soovitatav enne hapnikuravi ja ravi ajal pidevalt jälgida hapniku küllastumist. 
(2) Hapnikravi niipea kui võimalik Hapnikravi ei ole vajalik patsientidele, kelle hapniku küllastus (SpO2) on üle 93%, või ilma hapnikuravita patsientidele, kellel ei ole ilmseid hingamispuudulikkuse sümptomeid. Hingamisravi sümptomitega patsientidel on tungivalt soovitatav kasutada hapnikravi. Tuleb märkida, et mõnel raskel patsiendil, kelle PaO / FiO2 oli <300, ei olnud ilmseid hingamisraskuse sümptomeid. (3) Hapnikravi ravi eesmärk Hapnikuravi ravi eesmärk on säilitada hapnikuga küllastumine (SpO2) 93% -96% -l kroonilise kopsuhaiguseta patsientidel ja 88% -92% -l kroonilise II tüüpi hingamispuudulikkusega patsientidel . Spetsiaalselt tuleks hapniku kontsentratsiooni tõsta 92–95% -ni patsientide puhul, kelle SpO2 langeb igapäevase tegevuse ajal sageli alla 85%.


(4) Kontroll hapnikravi PaO / FiO2 on hapnikuga varustamise funktsiooni tundlik ja täpne näitaja. FiO2 stabiilsus ja jälgitavus on haiguse progresseerumise ja PaO / FiO2 alla 300 mmHg korral väga olulised. Eelistatud on kontrollitud hapnikravi. Suure vooluhulgaga ninakanüüli (HFNC) hapnikravi on soovitatav patsientidele, kellel on järgmised seisundid: SpO2 <93%; PaO / FiO2 <300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa); hingamissagedus> 25 korda minutis voodis; või märkimisväärne progresseerumine röntgenpildil. HFNC-ravi ajal peaksid patsiendid kandma kirurgilist maski. HFNC hapnikravi õhuvool peaks algama madalal tasemel ja suurenema järk-järgult kuni 40-60 L / min, kui PaO / FiO2 on vahemikus 200-300 mm Hg, nii et patsiendid ei tunneks ilmset rindkere pinget ja õhupuudust. Ilmselgete hingamishäiretega patsientide esmane vooluhulk peaks olema vähemalt 60 l / min. Patsientide hingetoru intubatsioon sõltub haiguse progresseerumisest, süsteemsest seisundist ja patsientide komplikatsioonidest neil, kellel on stabiilne olukord, kuid madala hapnikuindeksi indeksiga (60%) HFNC hapnikravi. Vanemad patsiendid (> 60-aastased), kellel on rohkem tüsistusi või PaO / FiO, alla 200 mmHg, tuleb ravida intensiivravi süsteemis. 


3.2 Mehaaniline ventilatsioon 
(1) Mitteinvasiivne ventilatsioon (NIV) NIV-d ei soovitata tungivalt COVID-19 patsientidel, kellel HFNC-ravi ebaõnnestub. Mõned rasked patsiendid arenevad ARDS-i kiiresti. Liigne õhurõhk võib põhjustada mao paisumist ja talumatust, mis soodustab aspiratsiooni ja halvendab kopsukahjustusi. Lühiajalist (vähem kui 2 tundi) NIV-i kasutamist saab hoolikalt jälgida, kui patsiendil on äge vasakpoolne südamepuudulikkus, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus või immuunpuudulikkus. Intubatsioon tuleb läbi viia võimalikult varakult, kui ei täheldata hingamispuudulikkuse sümptomite paranemist või PaO / FiO2. Soovitatav on topeltahelaga NIV. NIV-i paigaldamisel ühe toruga tuleks maski ja väljahingamisventiili vahele paigaldada viirusfilter. Õhulekete kaudu leviva viiruse leviku ohu vähendamiseks tuleks valida sobivad maskid. 
(2) Invasiivne mehaaniline ventilatsioon 
① Invasiivse mehaanilise ventilatsiooni põhimõtted kriitiliselt haigetel patsientidel COVID-19 ravimisel on oluline tasakaalustada ventilatsiooni ja hapnikuga varustamise vajadust ning mehaanilise ventilatsiooniga seotud kopsuvigastuste riski. 

• Seadke loodete maht rangelt 4 - 8 ml / kg. Üldiselt, mida madalam on kopsu vastavus, seda väiksem peaks olema eelhäälestatud loodete maht. 
• Hoidke platvormi rõhku <30 cmH, O (1 cmH, O = 0.098 kPa) ja töörõhku ＜ 15 cmH, O. 

• Määrake PEEP vastavalt ARDS-i protokollile. 

• Ventilatsioonisagedus: 18-25 korda minutis. Mõõdukas hüperkapnia on lubatud. 

• Manustage sedatsiooni, analgeesiat või lihasrelaksanti, kui loodete maht, platvormi rõhk ja sõidusurve on liiga suured.
②Kopsuvärbamine Kopsuvärbamine parandab ARDS-iga patsientide kahjustuste heterogeenset jaotust. See võib aga põhjustada tõsiseid hingamisteede ja vereringe tüsistusi ning seetõttu pole kopsude värbamismanöövrit rutiinselt soovitatav. Kopsu paisuvuse hindamine tuleb läbi viia enne kasutamist. 
(3) Kalduva asendiga ventilatsioon Enamik kriitiliselt haigeid patsiente, kellel on COVID-19, reageerivad hästi kalduvale ventilatsioonile, parandades kiiresti hapnikuga varustamist ja kopsumehaanikat. Patsientidele, kelle PaO / FiO2 on <150 mmHg või kellel on ilmsed pildistamisnähud ilma vastunäidustusteta, on soovitatav rutiinne õhutus. Kalduva ventilatsiooni jaoks soovitatav ajakulu on iga kord üle 16 tunni. Kerget ventilatsiooni saab lõpetada, kui PaO / FiO2 on üle 150 tunni lamavas asendis suurem kui 4 mm Hg. Patsientidel, keda ei ole intubeeritud või kellel puudub ilmne hingamishäire, kuid kellel on hapnikuvaegus või kellel on kopsupiltidel raskusjõust sõltuvad kopsutsoonid, võib proovida ärkveloleku ajal ventileerimist. Soovitatakse protseduure iga kord vähemalt 4 tundi. Kalduvat asendit võib kaaluda mitu korda päevas, sõltuvalt mõjust ja tolerantsusest. 
(4) Regurgitatsiooni ja aspiratsiooni ennetamine Mao jääkmahtu ja seedetrakti funktsiooni tuleks regulaarselt hinnata. Asjakohane enteraalne toitumine on soovitatav anda võimalikult kiiresti. Soovitatav on nina kaudu soolestiku toitmine ja pidev nasogastriline dekompressioon. Enteraalne toitmine tuleb enne üleviimist peatada ja aspiratsioon ml süstlaga teha. Kui vastunäidustusi pole, on soovitatav 30 ° poolistumisasend. 
(5) Vedelikuhaldus Liigne vedelikukoormus halvendab hüpokseemiat COVID-19 patsientidel. Kopsuerituse vähendamiseks ja hapnikuga varustamise parandamiseks tuleb vedeliku hulka rangelt kontrollida, tagades samas patsiendi perfusiooni. 
(6) Ventilaatoriga seotud kopsupõletiku (VAP) ennetamise strateegiad tuleks rangelt rakendada: 
① Valige sobiv tüüp endotrahheaaltoru; 
② Kasutage subkutaanse imemisega endotrahheaaltoru (üks kord iga 2 tunni järel, aspireerige iga kord 20 ml tühja süstlaga); 
③ Asetage endotrahheaaltoru õigesse asendisse ja õigesse sügavusse, kinnitage korralikult ja vältige tõmbamist;
④ Hoidke turvapadja rõhku temperatuuril 30–35 cmH, O (1 cmH, O = 0.098 kPa) ja jälgige seda iga 4 tunni järel; 
⑤ Jälgige turvapadja rõhku ja tegelege veekondensaatidega, kui asend muutub (kaks inimest teevad koostööd kondensaatide mahavõtmisel ja valamisel eelnevalt valmistatud desinfitseeriva kloorilahusega korkiga mahutisse); tegelema turvapadjas kogunenud eritistega; 
⑥ Puhastage suu ja nina sekretsioonid õigeaegselt. 

(7) Ventilatsioonirahustite võõrutamist vähendatakse ja see lõpetatakse enne ärkamist, kui patsiendi PaO2'FiO2 on üle 150 mmHg. Intubatsiooni tühistamine peaks toimuma võimalikult kiiresti, kui see on lubatud. HFNC-d või NIV-i kasutatakse järjestikuse hingamisteede toetamiseks pärast ärajätmist.

IV.Antibiootikumide ratsionaalne kasutamine sekundaarse infektsiooni ennetamiseks

COVID-19 on viirusnakkuse haigus, seetõttu ei soovitata antibiootikume bakteriaalsete infektsioonide vältimiseks kergetel või tavalistel patsientidel; seda tuleb rasketel patsientidel hoolikalt kasutada vastavalt nende seisundile. Antibiootikume võib kasutada äranägemisel patsientidel, kellel on järgmised seisundid: ulatuslikud kopsukahjustused; liigne bronhide sekretsioon; kroonilised hingamisteede haigused, mille anamneesis on patogeenide kolonisatsioon alumiste hingamisteede piirkonnas; glükokortikoidide võtmine annusega ≥ 20 mg x 7d (prednisooni osas). Antibiootikumide hulka kuuluvad kinoloonid, teise või kolmanda põlvkonna tsefalotiinid, ~ -laktamaasi inhibiitorid jne. Antibiootikume tuleks kasutada kriitiliselt raskete, eriti invasiivse mehaanilise ventilatsiooniga patsientide bakteriaalse infektsiooni ennetamiseks. Antibiootikume, nagu karbapeneemid, ~ -laktamaasi inhibiitori ühendid, linesoliid ja vankomütsiin, saab kriitiliselt haigetel patsientidel kasutada vastavalt individuaalsetele riskifaktoritele.

 

Ravi ajal tuleb patsiendi sümptomeid, märke ja näitajaid, nagu vererutiin, c-reaktiivne valk ja prokaltsitoniin, hoolikalt jälgida. Kui tuvastatakse patsiendi seisundi muutus, tuleb teha põhjalik kliiniline hinnang. Kui sekundaarset nakatumist ei saa välistada, tuleb nakkusetekitaja võimalikult varakult määramiseks proovide saamiseks koguda kvalifitseeritud proov proovide ettevalmistamise, kultiveerimise, nukleiinhappe, antigeeni ja antikehade abil. Antibiootikume saab empiiriliselt kasutada järgmistes tingimustes

① rohkem rögaeritus, tumedam röga värv, eriti kollane mäda röga;

② kehatemperatuuri tõus, mis ei ole tingitud algse haiguse ägenemisest;

③ valgete vereliblede ja / või neutrofiilide märkimisväärne suurenemine;

④ prokaltsitoniin ≥0.5 ng / ml;

⑤ Hapenemisindeksi või vereringehäirete ägenemine, mis ei ole põhjustatud viirusnakkusest; ja muud bakteriaalsetest nakkustest põhjustatud haigused.

 

Mõnel COVID-19 patsiendil on sekundaarsete seeninfektsioonide oht viirusnakkustest põhjustatud nõrgenenud rakulise immuunsuse, glükokortikoidide ja / või laia toimespektriga antibiootikumide tõttu. Kriitiliselt haigetel patsientidel on vaja teha hingamisteede sekretsiooni mikrobioloogilisi avastusi, näiteks mustuse ettevalmistamine ja kasvatamine; ja pakkuda kahtlustatavatele patsientidele õigeaegselt vere või bronhoalveolaarse loputusvedeliku D-glükoosi (G-test) ja galaktomannaani (GM-test).

Võimaliku invasiivse kandidoosi nakkuse ja seenevastase ravi korral on vaja olla tähelepanelik. Flukonasooli või ehinokandiini võib kasutada järgmistes tingimustes

① patsientidele antakse laia toimespektriga antibiootikume seitsmeks või enamaks päevaks

② patsientidel on parenteraalne toitumine;

③ patsientidel on invasiivne uuring või ravi;

④ patsientidel on proovist, mis on saadud kahest või enamast kehaosast, positiivne candida kultuur;

⑤ patsientidel on G-testi tulemused märkimisväärselt suurenenud.

Võimaliku invasiivse kopsuaspergilloosi korral on vaja olla valvas. Seenevastast ravi nagu vorikonasool, posakonasool või ehhinokandiin loetakse kasutatuks järgmistel tingimustel

①  patsientidele manustatakse glükokortikoidi seitsme päeva jooksul või kauem

②  patsientidel on agranulotsütoos

③   patsientidel on krooniline obstruktiivne kopsuhaigus ja aspergilluse kultuur on hingamisteedest saadud proovis positiivne

④   patsientidel on GM-testi tulemused märkimisväärselt suurenenud.

 

V.          Soolestiku mikroökoloogia ja toitumisalase tasakaalu tasakaal

 

Mõnel COVID-19 patsiendil on seedetrakti sümptomid (näiteks kõhuvalu ja kõhulahtisus) soole limaskesta otsese viirusnakkuse või viirusevastaste ja infektsioonivastaste ravimite tõttu. On teatatud, et COVID-19 patsientidel on soole mikroekoloogiline tasakaal purunenud, mis näitab soole probiootikumide, nagu laktobatsillid ja bifidobakterid, olulist vähenemist. Soole mikroekoloogiline tasakaalustamatus võib põhjustada bakterite translokatsiooni ja sekundaarset infektsiooni, mistõttu on oluline säilitada soole mikroekoloogia tasakaalu mikroekoloogilise modulaatori ja toitumisalase toetuse abil.

 

1. Mikroökoloogiline sekkumine

(1) Mikroökoloogid võivad vähendada bakterite translokatsiooni ja sekundaarset infektsiooni. See võib suurendada domineerivaid soolebaktereid, pärssida soolestiku kahjulikke baktereid, vähendada toksiinide tootmist ja vähendada soolestiku mikrofloora düsbioosi põhjustatud nakkusi.

(2) Mikroökoloogilised ravimid võivad parandada patsientide seedetrakti sümptomeid. See võib vähendada väljaheidetes sisalduvat vett, parandada väljaheidete iseloomu ja roojamise sagedust ning vähendada kõhulahtisust, pärssides soole limaskesta I atroofiat.

(3) Asjakohaste vahenditega haigla saab teha soolefloora analüüsi. Seetõttu võib soolefloora häire tulemuste põhjal varakult avastada. Antibiootikume saab õigeaegselt reguleerida ja välja kirjutada probiootikume. Need võivad vähendada soolestiku bakterite translokatsiooni ja soolestiku nakatumise tõenäosust.

 (4) Toitumistoetus on oluline vahend soole mikroökoloogilise tasakaalu säilitamiseks. Soolestiku toitumistoetust tuleks rakendada õigeaegselt toitumisriskide, gastroenteriaalsete funktsioonide ja aspiratsiooniriskide tõhusa hindamise põhjal.

 

1.   Toitumise tugi

Raske ja kriitiliselt haige COVID-19 patsientidel, kes on tõsises stressis, on kõrge toitumisrisk. Toitumisriski, seedetrakti funktsioonide ja aspiratsiooniriskide varajane hindamine ning õigeaegne enteraalne toitumisalane tugi on patsiendi prognoosi jaoks olulised.

(1) Eelistatud on suukaudne söötmine. Varajane soole toitumine võib pakkuda toitumisalast tuge, toidab soolestikku, parandab soole limaskesta I barjääri ja soolte immuunsust ning säilitab soole mikroökoloogiat.

(2) enteraalne toitumine. Raske ja kriitiliselt haige patsiendil on sageli seedetrakti ägedad kahjustused, mis väljenduvad kõhuõõnes, kõhulahtisus ja gastroparees. Hingetoru intubatsiooniga patsientide jaoks on püloorseks toitmiseks soovitatav kasutada soolestiku toitetoru.

(3) Toitelahuse valik. Soolekahjustusega patsientidele soovitatakse eelnevalt seeditud lühikesi peptiidpreparaate, mida on lihtne sooles imenduda ja kasutada. Hea soolefunktsiooniga patsientide jaoks võib valida suhteliselt kõrge kalorsusega täisvalgu preparaadid. Hüperglükeemiat põdevatele patsientidele soovitatakse glükeemiat reguleerivatest ravimpreparaatidest.

(4) Energiavarustus. 25-30 kcal kg kehakaalu kohta, valgu sihtmärk on päevas 1.2-2.0 g / kg.

(5) Toitumisvarustus. Toitainete pumpamise infusiooni saab kasutada ühtlase kiirusega, alustades väikesest annusest ja järk-järgult suurendades. Võimaluse korral võib talumatuse vähendamiseks toitaineid enne toitmist kuumutada. (6) Eakaid patsiente, kellel on kõrge aspiratsioonirisk, või nähtava kõhupuhitusega patsiente saab ajutiselt toetada parenteraalse toitmisega. Pärast nende seisundi paranemist saab seda järk-järgult asendada iseseisva dieedi või enteraalse toitumisega.

 

VI.ECMO tugi COVID-19 patsientidele

COVID-19 on uudne kõrge nakkushaigus, mis on suunatud peamiselt kopsualveoolidele, mis kahjustab peamiselt kriitiliselt haigete patsientide kopse ja viib raske hingamispuudulikkuse tekkeni. Kehavälise membraani hapnikuga varustamise (ECMO) rakendamiseks COVID-19 ravis peavad meditsiinitöötajad pöörama suurt tähelepanu järgmisele: sekkumise aeg ja vahendid, antikoagulandid ja verejooksud, kooskõlastamine mehaanilise ventilatsiooniga, ärkvel olev ECMO ja varajane rehabilitatsioonikoolitus , tüsistuste käsitlemise strateegia.

 

1. ECMO sekkumise ajastus

1.1 Salvage ECMO Mehaanilise ventilatsiooni toe olekus on 72 tunni jooksul võetud selliseid meetmeid nagu kopsude kaitsev ventilatsioonistrateegia ja kalduv ventilatsioon. Ühe järgmise seisundi ilmnemisel tuleb kaaluda ECMO päästmist.

(1) Pa02 / Fi02 <80 mm Hg (olenemata PEEP-tasemest);

(2) platvormid 30 mm Hg, Pa CO2> 55 mm Hg;

(3) Pneumotooraksi teke, õhuleke> l / 3 loodete maht, kestus> 48 h;

(4) vereringe halvenemine, norepinefriini annus> 1 ug / (kgxmin);

(5) Südame-pulmonaalne elustamine in vitro elutoetaja ECPR.

 

1.2 ECMO asendamine Kui patsient ei sobi pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni toetamiseks, st kui patsient ei suuda oodatud tulemusi saavutada, tuleb ECMO asendamine koheselt vastu võtta. Ühe järgmise tingimuse ilmnemisel tuleb kaaluda ECMO asendamist.

(1) Vähenenud kopsu vastavus. Pärast kopsu värbamise manöövrit on hingamissüsteemi vastavus <10 ml / cmH, O;

(2) Pneumomediastiini või nahaaluse emfüseemi püsiv ägenemine. Ja hinnangul ei saa mehaanilise ventilatsiooni toe parameetreid 48 tunni jooksul vähendada;

(3) Pa02 / Fi02 <100 mmHg. Ja seda ei saa rutiinsete meetoditega 72 tunni jooksul parandada.

 

1.3 Varajase ärkamise ECMO

Varajase ärkveloleku ECMO-d saab rakendada patsientidele, keda on oodatud kõrgete parameetritega mehaaniline ventilatsioon toetanud rohkem kui 7 päeva ja kes vastavad ärkveloleku ECMO vajalikele tingimustele. Neile võib see kasulik olla. Peavad olema täidetud kõik järgmised tingimused:

(1) Patsient on teadvuse seisundis ja vastab täielikult nõuetele. Ta mõistab ECMO toimimist ja selle hooldusnõudeid;

(2) Patsient ei ole neuromuskulaarsete haigustega keeruline;

(3) Kopsu kahjustuse skoor Murry> 2.5

(4) Vähesed kopsu sekretsioonid. Ajavahemik kahe hingamisteede imemisprotseduuri vahel> 4 h;

(5) Stabiilne hemodünaamika. Vasoaktiivseid aineid pole abi saamiseks vaja.

 

2.Kateetermeetodid

Kuna enamiku COVID-19 patsientide ECMO toetusaeg on pikem kui 7 päeva, tuleks ultraheli abil juhitava perifeerse kateetri sisestamiseks kasutada nii palju kui võimalik seldingeri meetodit, mis vähendab verejooksu kahjustusi ja infektsiooniriske, mida põhjustab venoosse intravaskulaarse katteriseerimine angiotoomia, eriti varajase ärkveloleku korral ECMO patsientidel. Veresoonte kateteriseerimist venoosse angiotoomia abil võib kaaluda ainult halva veresoonkonna seisundiga patsientide või patsientide puhul, kelle kateteriseerimist ei saa ultraheliga tuvastada ega valida, või patsientide puhul, kelle seldingeri tehnika ebaõnnestus.

3. Režiimi valik

(1) Hingamishäiretega patsientide jaoks on esimene valik VV-režiim. VA režiim ei tohiks olla esimene võimalus lihtsalt võimalike ringlusprobleemide tõttu.

(2) Hingamispuudulikkusega patsientidel, kellel on südamekahjustus, PaO2 / FiO2 <100 mm Hg, tuleks VAV-režiim valida koguvooguga> 6 Umin ja V / A = 0.5 / 0.5 säilitatakse voolu piiramise abil.

(3) COVID-19 patsientide puhul, kellel pole tõsist hingamispuudulikkust, kuid mis on komplitseeritud tõsiste kardiovaskulaarsete tagajärgedega, mis põhjustavad kardiogeense šoki, tuleks valida VA, mida abistab ECMO režiim. Kuid IPPV tuge on endiselt vaja ja ärkvel olevast ECMO-st tuleks hoiduda.

4. Fluxi seadeväärtus ja siht hapnikuvarustus

(1) Esialgne voog> 80% südameväljast (CO) isetsükli suhtega <30%.

(2) SPO2 tuleb säilitada> 90%. FiO2 <0.5 toetab mehaaniline ventilatsioon või muu hapnikravi.

(3) Sihtvoo tagamiseks on 22 Fr (24 Fr} veenipääsukanul patsiendile, kelle kehakaal on alla (üle) BO kg, esimene valik.

5. Ventilatsiooniseade Tavaline ventilatsiooni hooldus, reguleerides pühkegaasi taset:

(1) Esialgseks õhuvooluks on seatud Vool: pühkige gaas = 1: 1. Põhieesmärk on säilitada Pa CO2 <45 mmHg. KOK-iga komplitseeritud patsientide puhul oli Pa CO2 <80% baastasemest.

(2) Patsiendi spontaanne hingamistugevus ja hingamissagedus (RR) peaksid säilima 10-ga

 (3) VA režiimi pühkimisgaasi seadistus peab tagama hapnikumembraani vereringe 7.35–7.45 PH väärtuse.

 6. Koagulatsiooni ja verejooksude ennetamine

(1) Aktiivse verejooksu, vistseraalse verejooksu ja trombotsüütide arvuga> 50xl09 / L patsientidele on hepariini soovitatav algannus 50 U / kg.

 (2) Verejooksuga või trombotsüütide arvuga <50xl 09 / L komplitseeritud patsientide puhul on hepariini soovitatav algannus 25 U / kg.

(3) Aktiveeritud osalise tromboplastiini aeg (aPPT}, mis on 40–60 sekundit, on antikoagulantide säilitusannuse sihtmärk. D-dimeeri muutumise suundumust tuleks arvestada samal ajal.

(4) Hepariinivaba operatsiooni võib teha järgmistel juhtudel: ECMO toetus peab jätkuma, kuid on surmaga lõppenud või aktiivne verejooks, mida tuleb kontrollida; terve hepariiniga kaetud silmus ja kateteriseerimine verevooluga> 3 l / min. Soovitatav toimimisaeg <24 tundi. Tuleb ette valmistada asendusseadmed ja kulumaterjalid.

(5) Hepariiniresistentsus. Mõnes hepariini kasutamise tingimustes ei saa PTT standardit saavutada ja juhtub vere hüübimine. Sellisel juhul tuleb jälgida plasma antitrombiin Ill (ATIII) aktiivsust. Kui aktiivsus väheneb, tuleb hepariini tundlikkuse taastamiseks täiendada värskelt külmutatud plasmat.

(6) Hepariini indutseeritud trombopeenia (HIT). Kui juhtub HIT, soovitame teha plasmavahetusravi või asendada hepariin argatrobaaniga.

 

7. Võõrutus ECMO-st ja mehaanilisest ventilatsioonist

(1) Kui vv ECMO ja mehaanilise ventilatsiooniga ravitav patsient vastab ärkveloleku ECMO seisundile, soovitame kõigepealt proovida eemaldada kunstlik hingamisteed, välja arvatud juhul, kui patsiendil on ECMO-ga seotud tüsistusi või kõigi abistavate masinate eeldatav eemaldamise aeg on vähem kui 48 h.

(2) Patsiendil, kellel on liiga palju hingamisteede sekretsiooni, on vajalik sagedane kunstlik imemisruum, kellel eeldatavasti on pikaajaline mehaaniline ventilatsioonitugi, kes vastab tingimustele PaO, / FiO,> 150 mm Hg ja aeg> 48 h, kelle kopsupilt muutub paremaks ja kelle mehaanilise ventilatsioonirõhuga seotud kahjustused on kontrollitud, võib ECMO abi eemaldada. ECMO intubatsiooni pole soovitatav hoida.

XI. Taastav plasmaravi COVID-19 patsientidele 
Kuna Behring ja Kitasato teatasid difteeria antitoksiini plasma terapeutilisest toimest 1 B91-s, on plasmaravi muutunud patogeeni immunoteraapia oluliseks vahendiks ägedate nakkushaiguste korral. Haigus progresseerub kiiresti areneva nakkushaiguse rasketel ja kriitiliselt haigetel patsientidel. Varases faasis kahjustavad patogeenid otse sihtorganeid ja põhjustavad seejärel tõsiseid immunopatoloogilisi kahjustusi. Passiivsed immuunsuse antikehad võivad patogeene tõhusalt ja otseselt neutraliseerida, mis vähendab sihtorganite kahjustusi ja blokeerib seejärel edasised immuunpatoloogilised kahjustused. Mitme ülemaailmse pandeemiapuhangu ajal rõhutas WHO ka seda, et "tervendav plasmaravi on üks soovitatavamaid võimalikke ravimeetodeid ja seda on kasutatud ka teiste epideemiapuhangute ajal". Alates COVID-19 puhangust oli esialgne suremus spetsiifilise ja tõhusa ravi puudumise tõttu üsna kõrge. Kuna suremus on oluline mõõdik, mida üldsus muretseb, on avaliku paanika vältimiseks võtmetähtsusega kliinilised ravimeetodid, mis võivad kriitiliste juhtumite suremust tõhusalt vähendada. Zhejiangi provintsis asuva provintsitaseme haiglana oleme vastutanud Hangzhou patsientide ja provintsi kriitiliselt haigete patsientide ravimise eest. Meie haiglas on ohtralt potentsiaalseid taastuvaid plasmadoonoreid ja kriitiliselt haigeid patsiente, kes vajavad tervendavat plasmaravi.

1. Plasmakogu 
Lisaks vereloovutamise ja protseduuride ühistele nõuetele tuleks märkida ka järgmised üksikasjad.
1.1 Doonorid Vähemalt kaks nädalat pärast taastumist ja väljavõtmist (alumistest hingamisteedest võetud proovi nukleiinhappeproov jääb negatiivseks ~ 14 päeva). 18, ≤ vanus ≥ 55. Kehakaal> 50 kg (meestel) või> 45 kg (naistel). Vähemalt nädal pärast viimast glükokortikoidi kasutamist. Viimasest vereloovutamisest on möödunud rohkem kui kaks nädalat. 
1.2 Kogumismeetod 
Plasmaferees, iga kord 200–400 ml (meditsiinilise konsultatsiooni põhjal). 

1.3 Kogumisjärgne testimine Lisaks üldisele kvaliteeditestile ja vere kaudu leviva haiguse testile tuleb vereproove testida ka: 
(1) nukleiinhappe testimine SARS-CoV-2 jaoks; 
2) 160-kordne lahjendus SARS-CoV-2 spetsiifilise lgG ja lgM tuvastamise kvalitatiivse testi jaoks; või 320-kordne lahjendus antikehade täieliku tuvastamise kvalitatiivseks testiks. Võimaluse korral hoidke viiruse neutraliseerimise katseteks> 3 ml plasmat. Tuleks märkida järgmist. Viiruse neutralisatsiooni tiitri ja luminestsentslike lgG antikehade kvantitatiivse tuvastamise võrdlemisel leidsime, et praegune SARS-CoV-2 spetsiifiliste lgG antikehade tuvastamine ei tõenda täielikult plasma tegelikku viiruse neutraliseerimisvõimet. Seetõttu soovitasime esimese valikuna viiruse neutraliseerimise testi või testida kogu antikehade taset plasma 320-kordse lahjendusega.

2. Taastava plasma kliiniline kasutamine 
2.1 Näit 
1) raskete või kriitiliselt haigete COVID-19 patsientide hingamisteede testi tulemus oli positiivne; 
2) COVID-19 patsiendid, kes ei ole rasked ega kriitiliselt haiged, kuid on immuunsuse pärssimise seisundis; või on viiruse nukleiinhappe testimisel madalad CT väärtused, kuid kopsus kiire haiguse progresseerumine. Märkus. Põhimõtteliselt ei tohiks paranemisplasmat kasutada COVID-19 patsientidel, kelle haiguskäik ületab kolme nädalat. Kuid kliinilistes rakendustes leidsime, et tervendav plasmaravi on efektiivne patsientide puhul, kelle haiguskäik ületab kolme nädalat ja kelle viiruse nukleiinhappe testid näitavad pidevalt hingamisteede proovide positiivsust. See võib kiirendada viiruse kliirensit, suurendada plasma lümfotsüütide ja NK-rakkude arvu, vähendada plasma piimhappe taset ja parandada neerufunktsioone. 

2.2 Vastunäidustused 
(1) Plasma, naatriumtsitraadi ja metüleensinise allergia; 
(2) Patsientide puhul, kellel on esinenud autoimmuunsussüsteemi haigusi või selektiivset lgA puudulikkust, peaksid arstid hindama taastunud plasma kasutamist ettevaatusega. 2.3 Infusioonikava Üldiselt on tervendava plasmaravi annus ~ 400 ml ühe infusiooni kohta või ~ 200 ml ühe infusiooni kohta mitme infusiooni korral.

XII. Ravi efektiivsuse parandamiseks TCM-i klassifikatsiooniteraapia

1. Klassifikatsioon ja etapp COVID-19 võib jagada varaseks, keskmiseks, kriitiliseks ja taastumisetapiks. Varases staadiumis on haigus kahte tüüpi: "märjad kopsud" ja "väline külm ja sisemine kuumus". Keskmist staadiumi iseloomustab "vahelduv külm ja kuumus". Kriitilist staadiumi iseloomustab "epideemilise toksiini sisemine blokeerimine". Taastumisetappi iseloomustab "kopsu-põrna qi puudus". Haigus kuulub algselt märja kopsu sündroomi. Palaviku tõttu on soovitatav kasutada vahelduvat külma- ja kuumtöötlust. Keskmises staadiumis eksisteerib samaaegselt külm, niiskus ja kuumus, mis kuuluvad TCM-i mõttes "külma-soojussegusse". Kaaluda tuleks nii külma- kui ka soojusravi. TCM teooria kohaselt tuleks kuumust ravida külmetusravimitega. Kuid külmad ravimid kahjustavad Yangi ja põhjustavad Jiao keskosas külma põrna, mao ja külma-kuuma segu. Seetõttu tuleks selles etapis kaaluda nii külma- kui ka soojaravi. Kuna külma kuumuse sümptomeid täheldatakse tavaliselt COVID-19 patsientidel, on külma kuumuse ravi parem kui muud lähenemisviisid

2. Klassifikatsioonil põhinev teraapia
(1) Märjad kopsud Efedraa ürdi 6 g, seemen Armeniacae Amarumg 10 g, Coixi seeme 30 g, liköörjuur 6 g, Baicali pealuu juur 15 g, Huoxiang 10 g, pilliroo risoom 30 g, Cyrtomium risoom 15 g, india buead 20 g , Hiina Atractylodes Rhizome 12 g, Officinal Magnolia Bark 12 g. 
(2) Väline külm ja sisemine kuumus Herba Ephedrae 9 g, toores kipsfibrosum 30 g, seemen Armeniacae Amarumg 10 g, liköörjuur 6 g, Baical Skullcap Root 15 g, Pericarpium Trichosanthis 20 g, Fructus Aurantii 15 g, Officinal Magnolia Bark 12 g, Tripterospermum Cordifolium 20 g, valge mooruspuu juurkoor 15 g, Pinellia mugul 12 g, india buead 20 g, Platycodon Root 9 g. 
(3) Vahelduv külma kuumusega Pinellia mugul 12 g, Baical Skullcap juur 15 g, kuldne niit 6 g, kuivatatud ingver 6 g, hiina kuupäev 15 g, Kudzuvine juur 30 g, Costustoot 10 g, india buead 20 g, Thunbergi fritillaari pirn. 15 g, Coixi seeme 30 g, liköörjuur 6 g.
(4) Epideemilise toksiini sisemine blokk Kasutage raviks cheongsimhwanit. 
(5) Kopsu ja põrna Qi puudus Membranous Milkvetch Root 30 g, Pilose Asiabell Root 20 g, röstitud Largehead Atractylodes Rhizome 15 g, Indian Buead 20 g, Fructus Amomi 6 g, Siberian Solomonseal Rhizome 15 g, Pinellia Tuber 10 g, Tangerine Koor 6 g, Wingde Yan Rhizome 20 g, seemen Nelumbinis 15 g, hiina kuupäev 15 g. Erinevates staadiumides olevad patsiendid peaksid kasutama erinevat lähenemisviisi. Üks annus päevas. Keetke ravim vees. Võtke seda igal hommikul ja õhtul.

XIII. COVID-19 patsientide uimastitarbimise juhtimine 
COVID-19 patsientidel on sageli keeruline põhihaigustega, mis saavad mitut tüüpi ravimeid. Seetõttu peaksime rohkem tähelepanu pöörama ravimite kõrvaltoimetele ja ravimite koostoimele, et vältida ravimitest põhjustatud elundikahjustusi ja parandada ravi edukust.

1. Ravimi kõrvaltoimete tuvastamine 
On tõestatud, et maksafunktsiooni häirete esinemissagedus on 51.9% COVID-19 patsientidel, kes on saanud lopinaviiri / ritonaviiri kombineeritud arbidooli viirusevastast ravi. Mitmemõõtmeline analüüs näitas, et viirusevastased ained ja samaaegselt kasutatavad ravimid on maksa ebanormaalse funktsiooni kaks sõltumatut riskifaktorit. Seetõttu tuleks tugevdada ravimite kõrvaltoimete järelevalvet; tarbetuid ravimikombinatsioone tuleks vähendada. Viirusevastaste ravimite peamised kõrvaltoimed on järgmised: 
(l) Lopinaviir / ritonaviir ja darunaviir / kobitsistaat: kõhulahtisus, iiveldus, oksendamine, seerumi aminotransferaasi suurenemine, ikterus, düslipideemia, piimhappe sisalduse suurenemine. Pärast ravimi ärajätmist sümptomid taastuvad. 
(2) Arb idol: seerumi aminotransferaasi ja kollatõve suurenemine. Lopinaviiriga kombineeritult on esinemissagedus veelgi suurem. Pärast ravimi ärajätmist sümptomid taastuvad. Mõnikord võib põhjustada südame aeglustumist; seetõttu on vaja vältida arbidooli kombinatsiooni ~ retseptori inhibiitoritega nagu metoprolool ja propranolool. Soovitame lõpetada ravimite võtmine, kui pulss langeb alla 60 / min. 
(3) Fapilaviir: kusihappe sisalduse suurenemine plasmas, kõhulahtisus, neutropeenia, šokk, fulminantne hepatiit, äge neerukahjustus. Kõrvaltoimeid täheldati tavaliselt eakatel või tsütokiini tormiga komplitseeritud patsientidel. 
(4) Kloorokfosfaat: pearinglus, peavalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, mitmesugused nahalööbed. Kõige raskem kõrvaltoime on südameseiskus. Peamine kõrvaltoime on silma toksilisus. Enne ravimi kasutamist tuleb uurida elektrokardiogrammi. Ravim peaks olema keelatud arütmia (nt juhtivuse blokeerimine), võrkkestahaiguse või kuulmislangusega patsientidel.

2. Ravimite terapeutiline jälgimine 
Mõned viirusevastased ja antibakteriaalsed ravimid vajavad ravimite terapeutilist jälgimist (TDM). Tabelis 1 on toodud selliste ravimite plasmakontsentratsioonid ja nende annuse kohandamine. Ravimi plasmakontsentratsiooni kõrvalekallete ilmnemisel tuleb raviskeeme kohandada, võttes arvesse kliinilisi sümptomeid ja samaaegseid ravimeid.

Tabel 1 C0VID-19 patsientide tavaliste TDM-i ravimite kontsentratsioonide ja tähelepanu punktide vahemik

3. Pöörates tähelepanu võimalikule ravimite koostoimele 
Viirusevastased ravimid, nagu lopinaviir / ritonaviir, metaboliseeritakse maksas ensüümi CYP3A kaudu. Samaaegseid ravimeid saavatel patsientidel tuleb võimalikke ravimite koostoimeid hoolikalt uurida. Tabel 2 näitab viirusevastaste ravimite ja põhihaiguste levinud ravimite koostoimeid.

Tabel 2 Viirusevastaste ravimite ja nende aluseks olevate tavaliste ravimite koostoimed

XIV. Psühholoogiline sekkumine COVID-19 patsientidega 
1. COVID-19 patsientide psühholoogiline stress ja sümptomid Kinnitatud COVID-19 patsientidel on sageli selliseid sümptomeid nagu kahetsus ja pahameel, üksindus ja abitus, depressioon, ärevus ja foobia, ärritus ja unepuudus. Mõnel patsiendil võivad olla paanikahood. Psühholoogilised hinnangud isoleeritud palatites näitasid, et umbes 48% kinnitatud COVID-19 patsientidest avaldas varajase vastuvõtmise ajal psühholoogilist stressi, millest enamus tulenes nende emotsionaalsest reaktsioonist stressile. Deliiriumi protsent on kriitiliselt haigetel patsientidel kõrge. On isegi teatatud SARS-CoV-2 poolt põhjustatud entsefaliidist, mis põhjustab psühholoogilisi sümptomeid nagu teadvusetus ja ärrituvus.

2. Dünaamilise mehhanismi loomine psühholoogilise kriisi hindamiseks ja hoiatamiseks Patsientide vaimset seisundit (individuaalset psühholoogilist stressi, meeleolu, unekvaliteeti ja survet) tuleb jälgida igal nädalal pärast vastuvõtmist ja enne väljakirjutamist. Enesehinnangu tööriistad hõlmavad järgmist: Eneseteatamise küsimustik 20 {SRQ-20), Patsiendi terviseküsimustik 9 {PHQ-9) ja Üldine ärevushäire 7 {GAD-7). Vastastikuse hindamise tööriistad hõlmavad järgmist: Hamiltoni depressiooni hindamise skaala {HAMD), Hamiltoni ärevuse hindamise skaala {HAMA), positiivse ja negatiivse sündroomi skaala (PANSS). Sellises spetsiaalses keskkonnas nagu isoleeritud palatid, soovitame patsientidel suunata küsimustikke täitma oma mobiiltelefoni kaudu. Arstid saavad näost näkku või veebipõhise arutelu teel intervjuusid teha ja skaalahindamist läbi viia.

3. Hinnangul põhinev sekkumine ja ravi 
3.1 Sekkumise ja ravi põhimõtted Kergete patsientide puhul soovitatakse psühholoogilist sekkumist. Psühholoogiline enesereguleerimine hõlmab hingamise lõdvestamise ja tähelepanelikkuse treenimist. Mõõdukate ja raskete patsientide puhul on soovitatav sekkumine ja ravi ravimite ja psühhoteraapia kombineerimisega. Patsientide meeleolu ja une kvaliteedi parandamiseks võib välja kirjutada uued antidepressandid, anksiolüütikumid ja bensodiasepiinid. Teise põlvkonna antipsühhootikume, nagu olansapiin ja kvetiapiin, saab kasutada psühhootiliste sümptomite, nagu illusioon ja pettekujutlus, parandamiseks. 
3.2 Psühhotroopsete ravimite soovitamine eakatele patsientidele Keskealiste või eakate COVID-19 patsientide meditsiinilist olukorda raskendavad sageli füüsilised haigused nagu hüpertensioon ja diabeet. Seetõttu tuleb psühhotroopsete ravimite valimisel täielikult arvesse võtta ravimite koostoimeid ja nende mõju hingamisele. Depressiooni ja ärevussümptomite parandamiseks soovitame kasutada tsitalopraami, estsitalopraami jne; bensodiasepiinid nagu estasolaam, alprasolaam jt ärevuse ja une kvaliteedi parandamiseks; olansapiin, kvetiapiin jne psühhootiliste sümptomite parandamiseks.

XV. COVID-19 patsientide taastusravi
Rasked ja kriitiliselt haiged patsiendid kannatavad nii ägedas kui ka paranemise etapis erineva düsfunktsiooni, eriti hingamispuudulikkuse, düskineesia ja kognitiivsete häirete all. 
1. Taastusravi raskete ja kriitiliselt haigete patsientide jaoks 
Varajase taastusravi sekkumise eesmärk on vähendada hingamisraskusi, leevendada sümptomeid, leevendada ärevust ja depressiooni ning vähendada tüsistuste esinemissagedust. Varajase taastusravi sekkumise protsess on: rehabilitatsiooni hindamine - teraapia - ümberhindamine.


1.1 Taastusravi hindamine 
Üldise kliinilise hinnangu põhjal tuleks rõhutada eriti funktsionaalset hindamist, sealhulgas hingamist, südameseisundit, liikumist ja AOL-i. Keskenduge hingamisteede taastusravi hindamisele, mis hõlmab rindkere aktiivsuse, diafragma aktiivsuse amplituudi, hingamisharjumuse ja -sageduse jms hindamist. 1.2 Taastusravi Raskete või kriitiliselt haigete COVID-19 patsientide taastusravi hõlmab peamiselt asendi juhtimist, hingamisteede treenimist ja füüsilist teraapia. 
(1) Ametikoha juhtimine. Posturaalne drenaaž võib vähendada röga mõju hingamisteedele, mis on eriti oluline patsiendi V / Q parandamiseks. Patsiendid peavad õppima ennast kallutama asendisse, mis võimaldab raskusjõul aidata väljaheidet tühjendada kopsusagaratest või kopsusegmentidest. Rahustajaid ja teadvushäireid põdevatele patsientidele võib patsiendi seisundi lubades rakendada püstise voodit või voodipea kõrgust (30 ° -45 ° -60 °). Seis on puhkeasendis hingamiseks parim kehaasend, mis võib efektiivselt suurendada patsiendi hingamise efektiivsust ja säilitada kopsumahtu. Niikaua kui patsient tunneb end hästi, laske patsiendil seista ja pikendage seismise aega järk-järgult. 
(2) Hingamisharjutused. Harjutus võib kopse täielikult laiendada, aidata kopsualveoolidest ja hingamisteedest väljutatud eritisi suurde hingamisteedesse, nii et röga ei koguneks kopsu põhja. See suurendab elutähtsat võimekust ja suurendab kopsufunktsiooni. Sügav-aeglane hingamine ja rindkere laiendamise hingamine koos õla laiendamisega on hingamisharjutuste kaks peamist tehnikat. 
① Sügav-aeglane hingamine: sissehingamise ajal peaks patsient proovima oma parima, et diafragmat aktiivselt liigutada. Hingamine peaks olema võimalikult sügav ja aeglane, et vältida hingamise efektiivsuse vähenemist, mis on põhjustatud kiirest madalast hingamisest. Rindkere hingamisega võrreldes vajab selline hingamine vähem lihasjõudu, kuid sellel on parem loodete maht ja V / Q väärtus, mida saab kasutada hingamise reguleerimiseks õhupuuduse korral. ② Rindkere laiendamise hingamine koos õla laienemisega: suurendage kopsu ventilatsiooni. Sügavalt aeglaselt sisse hingates laiendatakse sissehingamise ajal rinda ja õlgu; ja liigub välja hingates rinda ja õlgu tagasi. Viirusliku kopsupõletiku eriliste patoloogiliste tegurite tõttu tuleks vältida hingamise pikka aega peatamist, et mitte suurendada hingamisfunktsioonide ja südame koormust, samuti hapnikutarbimist. Samal ajal vältige liiga kiiret liikumist. Reguleerige hingamissagedust 12-15 korda / min. 
(3) Hingamistehnikate aktiivne tsükkel. See võib tõhusalt eemaldada bronhide eritumist ja parandada kopsufunktsiooni ilma hüpokseemia ägenemiseta ja õhuvoolu obstruktsioonita. See koosneb kolmest etapist (hingamise juhtimine, rindkere laiendamine ja väljahingamine). Kuidas moodustada hingamistsükkel, tuleks välja töötada vastavalt patsiendi seisundile. 
(4) Väljahingamise positiivse rõhu treenija. COVID-19 patsientide kopsuinterstitium on tõsiselt kahjustatud. Mehaanilise ventilatsiooni korral on pulmonaalse interstitsiumi kahjustuste vältimiseks vajalik madal rõhk ja madal mõõna maht. Seetõttu saab pärast mehaanilise ventilatsiooni eemaldamist kasutada positiivset väljahingamisrõhu trenažööri, mis aitab eritisi liikuda väikesemahulistest kopsusegmentidest suurema mahuga segmentidesse, vähendades röga eemaldamise raskusi. Väljahingatava positiivse rõhu võib tekitada õhuvoolu vibratsiooni kaudu, mis vibreerib hingamisteid hingamisteede toetamise saavutamiseks. Seejärel saab väljaheited eemaldada, kuna kiire väljahingamisvool liigutab väljaheiteid. 
(5) Füsioteraapia. See hõlmab ultralühilainet, ostsillaatoreid, välist diafragma südamestimulaatorit, elektrilist lihaste stimulatsiooni jne.

XVI. Kopsusiirdamine COVID-19-ga patsientidel 
Kopsusiirdamine on efektiivne ravimeetod krooniliste kopsuhaiguste viimases staadiumis. Kuid harva teatatakse, et kopsude siirdamine on läbi viidud ägedate nakkuslike kopsuhaiguste raviks. Praeguse kliinilise tava ja tulemuste põhjal võttis FAHZU selle peatüki kokku meditsiinitöötajate referentsina. Kui kopsu kahjustused ei ole pärast piisavat ja mõistlikku meditsiinilist ravi märkimisväärselt paranenud ning patsient on kriitilises olukorras, võiks kopsude siirdamist kaaluda uurimispõhimõtete järgimise, elu päästmiseks parima võimaliku andmise, kõrge selektiivsuse ja kõrge kaitse korral muud hinnangud.


1. Siirdamiseelne hindamine 
(1) Vanus: soovitatakse, et retsipiendid ei oleks vanemad kui 70. Üle 70-aastaseid patsiente tuleb hoolikalt hinnata teiste elundi funktsioonide ja operatsioonijärgse taastumisvõime osas. 
(2) Haiguse kulg: haiguse kulgu pikkuse ja haiguse tõsiduse vahel pole otsest seost. Lühikeste haiguskursustega (vähem kui 4-6 nädalat) patsientide jaoks on siiski soovitatav teha täielik meditsiiniline hinnang, et hinnata, kas on pakutud piisavat ravimit, ventilaatori abi ja ECMO tuge. 
(3) Kopsufunktsiooni seisund: kopsu CT-st, ventilaatorist ja ECMO-st kogutud parameetrite põhjal on vaja hinnata, kas taastumiseks on mingeid võimalusi. 
(4) Muude peamiste elundite funktsionaalne hindamine: a. Kriitilises seisundis olevate patsientide teadvuseseisundi hindamine aju kompuutertomograafia ja elektroentsefalograafia abil on ülioluline, kuna enamikku neist oleks rahustatud pikemaks ajaks; b. Südame hindamine, sealhulgas elektrokardiogramm ja ehhokardiograafia, mis keskenduvad südame paremale suurusele, kopsuarteri rõhule ja vasaku südame funktsioonile, on väga soovitatavad; c. Samuti tuleks jälgida seerumi kreatiniini ja bilirubiini taset; maksapuudulikkuse ja neerupuudulikkusega patsientidel ei tohiks neid kopsu siirdada enne, kui maksa ja neerude funktsioonid on taastunud. 
(5) COVID-19 nukleiinhappe test: Patsiendi negatiivne tulemus peab olema vähemalt kaks järjestikust nukleiinhappe testi, mille intervall on pikem kui 24 tundi. Arvestades COVID-19 testi tulemuste sagenemist, mis pärast ravi pöörduvad negatiivselt positiivsele, on soovitatav standard muuta kolmeks järjestikuseks negatiivseks tulemuseks. Ideaalis tuleks negatiivseid tulemusi täheldada kõigis kehavedelike proovides, sealhulgas veres, röga, ninaneelu, bronho-alveolaarse loputuse, uriini ja väljaheitega. Arvestades tööprobleeme, peaks vähemalt röga ja bronho-alveolaarse loputusproovi testimine olema negatiivne. 
(6) Infektsiooni seisundi hindamine: pikendatud statsionaarse ravi korral võib mõnel COVID-19 patsiendil olla mitu bakteriaalset infektsiooni ja seetõttu on nakkustõrje olukorra hindamiseks soovitatav teha täielik meditsiiniline hinnang, eriti mitut ravimit resistentse bakteriaalse infektsiooni korral . Lisaks sellele tuleks koostada protseduurijärgsed antibakteriaalsed raviplaanid, et hinnata protseduurijärgsete infektsioonide riski. 
(7) Operatsioonieelne meditsiiniline hindamisprotsess kopsu siirdamiseks COVID-19 patsientidel: ICU meeskonna pakutud raviplaan • multidistsiplinaarne arutelu • terviklik meditsiiniline hindamine • suhteliste vastunäidustuste analüüs ja ravi • habilitatsioonieelne ravi enne kopsu siirdamist.


2. Vastunäidustused Palun vaadake Rahvusvahelise Südame- ja Kopsutransplantatsiooni Seltsi välja antud 2014. aasta ISHLT konsensus: konsensusdokument kopsu siirdamise kandidaatide valimiseks (uuendatud 2014. aastal).

XVII. COVID-19 patsientide heakskiidu standardid ja järelkava 
1. Tühjendusstandardid 
(1) Kehatemperatuur püsib normaalsena vähemalt 3 päeva (kõrva temperatuur on madalam kui 37.5 ° C); 
(2) Hingamisteede sümptomid on oluliselt paranenud; 
(3) Nukleiinhappe sisaldus hingamisteede patogeeni suhtes on negatiivne kaks korda järjest (proovivõtmise intervall on üle 24 tunni); väljaheite proovide nukleiinhappe testi saab võimaluse korral teha samal ajal; 
(4) Kopsupildistamine näitab kahjustuste ilmset paranemist; 
(5) Haiglaravi vajavaid kaasuvaid haigusi või komplikatsioone pole; 
(6) SpO,> 93% ilma abistava hapniku sissehingamiseta; 
(7) Tühjendamine heaks kiidetud multidistsiplinaarse meditsiinirühma poolt.


2. Ravimid pärast tühjendamist Üldiselt ei ole viirusevastased ravimid pärast tühjendamist vajalikud. Sümptomite ravimeetodeid saab rakendada, kui patsientidel on kerge köha, halb söögiisu, paks keelekate jne. Viirusevastaseid ravimeid võib pärast mitme lapse kopsukahjustusega patsiendi väljakirjutamist kasutada esimese 3 päeva jooksul pärast nende nukleiinhappe negatiivse tulemuse saavutamist. 
3. Koduisolatsioon Patsiendid peavad pärast väljakirjutamist jätkama kaks nädalat isolatsiooni. Soovitatavad kodused isoleerimistingimused on
① Sagedase ventilatsiooni ja desinfitseerimisega iseseisev elupaik 
②Vältige kontakte kodus imikute, eakate ja nõrkade immuunfunktsioonidega inimestega; 
③ Patsiendid ja nende pereliikmed peavad kandma maske ja pesema sageli käsi; 
④ Kehatemperatuuri võetakse kaks korda päevas (hommikul ja õhtul) ning pöörake suurt tähelepanu patsiendi seisundi kõikidele muutustele. 
4. Järelmeetmed Iga väljakirjutatud patsiendi järelkontrolli jaoks tuleks korraldada spetsialiseeritud arst. Esimene järelkõne tuleks teha 48 tunni jooksul pärast tühjendamist. Ambulatoorne jälgimine toimub 1 nädal, 2 nädalat ja 1 kuu pärast väljakirjutamist. Uuringute hulka kuuluvad maksa ja neerude funktsioonid, vereanalüüs, röga ja väljaheidete proovide nukleiinhappe test ning kopsufunktsiooni test või kopsu CT skaneerimine tuleks üle vaadata vastavalt patsiendi seisundile. Järeltelefonikõned tuleks teha 3 ja 6 kuud pärast tühistamist. 
5. Patsientide juhtimine oli pärast haiglast väljakirjutamist taas positiivne. Meie haiglas on rakendatud rangeid haigestumise standardeid. Meie haiglas ei ole ühtegi väljakirjutatud juhtumit, mille röga ja väljaheidete proovid oleksid meie järelkontrollis taas positiivsed. Siiski on mõningaid juhtumeid, kus patsientide test on pärast riiklike suuniste standardite alusel väljasaatmist taas positiivne (negatiivsed tulemused on saadud vähemalt kahest järjestikusest 2-tunnise intervalliga kogutud kurgupulgast; kehatemperatuur jääb normaalseks 24 päeva, sümptomid paranesid märkimisväärselt; põletiku ilmne imendumine kopsupiltidel). See on peamiselt tingitud proovide kogumise vigadest ja valenegatiivsetest testimistulemustest. Nendele patsientidele on soovitatavad järgmised strateegiad: {3) eraldamine vastavalt C1VID-0 patsientide standarditele. {19) Viirusevastase ravi jätkamine, mis on osutunud tõhusaks eelneva haiglaravi ajal. (2) Väljaheide ainult siis, kui kopsupildistamisel on täheldatud paranemist ning röga ja väljaheide on testitud järjestikku (3-tunnise intervalliga) negatiivselt. (3) Kodu isoleerimine ja järelvisiidid pärast heakskiidu andmist vastavalt eespool nimetatud nõuetele.

VI. Üldine hooldus 
1. Jälgimine Patsiendi elutähtsust tuleb pidevalt jälgida, eriti teadvuse, hingamissageduse ja hapnikuga küllastumise muutusi. Jälgige selliseid sümptomeid nagu köha, röga, pigistustunne rinnus, hingeldus ja tsüanoos. Jälgige hoolikalt arteriaalse vere gaasianalüüsi. Hapnikravi strateegiate kohandamiseks või kiireloomuliste meetmete võtmiseks tuleb halvenemine õigeaegselt tuvastada. Pöörake tähelepanu ventilaatoriga seotud kopsukahjustusele (VALi} kõrge väljahingamise lõpp-rõhu (PEEP) ja kõrgsurve toe korral. Jälgige hoolikalt hingamisteede rõhu, loodete mahu ja hingamissageduse muutusi. 

2.Aspiratsiooni ennetamine 
(1) Maopeetusmonitor: teostage pidevat postloorilist postitusjärgset toitmist toitmispumba abil, et vähendada gastroösofageaalset refluksi. Hinnake mao motoorikat ja maopeetust ultraheli abil. Mao normaalse tühjenemisega patsiente ei soovitata rutiinseks hindamiseks;
(2) Hinnake mao retentsiooni iga 4 tunni järel. Kui mao jääkmaht on alla 100 ml, lisage aspiraat uuesti. vastasel juhul teatage sellest raviarstile; 
(3) Aspiratsiooni ennetamine patsiendi transportimise ajal: enne transportimist lõpetage nina söötmine, aspireerige mao jäägid ja ühendage maostoru alarõhukotti. Transpordi ajal tõstke patsiendi pea kuni 30 °;
(4) Aspiratsiooni vältimine HFNC ajal: Kontrollige niisutajat iga 4 tunni järel, et vältida liigset või ebapiisavat niisutamist. Eemaldage viivitamatult torustikku kogunenud vesi, et vältida köha ja aspiratsiooni, mis on põhjustatud juhuslikust kondensaadi sattumisest hingamisteedesse. Hoidke ninakanüüli asendit masinast ja torudest kõrgemal. Eemaldage süsteemist viivitamatult kondensaat.

Jäta sõnum 

Sõnumite nimekiri